- Los pacientes mayores de 65 años presentan un mayor riesgo de presentar eventos isquémicos y hemorrágicos, por lo que al momento de indicar el tratamiento antitrombótico se deben balancear ambos riesgos.
- La aspirina es el pilar de la prevención secundaria de enfermedad coronaria y eventos isquémicos.
- Los inhibidores P2Y12 incluyen clopidogrel, Prasugrel y ticagrelor:
- El clopidogrel que es el más utilizado en la practica diaria, presenta una gran variabilidad entre pacientes
- El Prasugrel proporciona una inhibición plaquetaria mas predecible. En pacientes de edad avanzada con síndrome coronario agudo (SCA), reduce el riesgo de eventos isquémicos más que el clopidogrel, pero se asocia a un mayor riesgo de sangrado mayor.
- El ticagrelor reduce el riesgo de eventos isquémicos sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado mayor, independientemente de la edad. La disnea es un efecto adverso frecuente.
- Para los pacientes con SCA con o sin angioplastia coronaria (ATC), el prasugrel o el ticagrelor son preferibles a clopidogrel.
- Para la ATC en pacientes con síndrome coronario crónico, el clopidogrel es el único inhibidor P2Y12 aprobado.
- En general, no se recomienda el uso de prasugrel en pacientes de más de 75 años, excepto en los de alto riesgo sin otras contraindicaciones. Se prefiere la dosis de 5 mg de prasugrel en pacientes de edad avanzada frente a la dosis de 10 mg.
- La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K y rivaroxabán también son opciones para la prevención secundaria de eventos isquémicos. Ambos se asocian con un aumento de sangrado. El rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día con aspirina está aprobado para pacientes de todas las edades con enfermedad coronaria crónica o enfermedad arterial periférica.
- Las siguientes estrategias pueden reducir el riesgo de sangrado en los pacientes de edad avanzada:
- En los pacientes con SCA, la decisión inicial de tratar con ticagrelor, prasugrel o clopidogrel debe basarse en scores de riesgo y la evaluación clínica del paciente. El ticagrelor es una opción razonable en los pacientes ancianos no frágiles y con riesgo de sangrado no elevado, sin contraindicaciones y sin otros factores asociados con sangrados no incluidos en los scores de riesgo. La eficacia de 5 mg de prasugrel es similar a la de ticagrelor, pero con una menor sangrado.
- A 30 días del SCA, considerar de-escalar (cambiar de un inhibidor P2Y12 más potente a otro menos potente).
- En los pacientes tratados con ticagrelor, considerar la posibilidad de suspender la aspirina 3 meses después de la ATC o del SCA.
- Luego del implante de un stent liberador de fármacos de nueva generación, considerar la posibilidad de reducir la duración del tratamiento antiplaquetario dual a 3-6 meses en pacientes de edad avanzada (en lugar de 12 meses) o a 1-3 meses tras una ATC con enfermedad coronaria crónica.
- En los pacientes que requieran anticoagulación oral (ACO) tras la ATC, emplear una estrategia de inhibidor P2Y12 con ACO sin aspirina.
- Utilizar la menor duración posible del tratamiento antiplaquetario dual en los pacientes que requieran ACO.
- A los 12 meses del SCA y/o la ATC, la aspirina sigue siendo la piedra angular del tratamiento antiplaquetario. Pueden considerarse otras estrategias, como la monoterapia con P2Y12.
- Otras medidas para minimizar las hemorragias en los pacientes sometidos a ATC son el acceso radial, los inhibidores de la bomba de protones, evitar antiinflamatorios no esteroideos, el control de otros factores de riesgo y un seguimiento estrecho.
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