Dos estudios clínicos prospectivos y randomizados reportaron resultados divergentes en el tratamiento de pacientes con riesgo cardiovascular elevado con altas dosis de ácidos grasos omega-3, lo que ha dado lugar a controversia.
El estudio clínico REDUCE-IT evaluó una formulación purificada de ácido eicosapentaenoico (EPA) comparada con un placebo de aceite mineral y reportó una gran reducción de los eventos adversos cardiovasculares mayores. Por otro lado, el estudio STRENGHT evaluó una mezcla de EPA y ácido docosahexaenoico (DHA) comparado con un placebo de aceite de maiz y reportó un resultado neutro.
Varias hipótesis se han propuesto para explicar esta diferencia en los resultados.
La primera está relacionada con los posibles efectos adversos del aceite mineral como placebo en el estudio REDUCE-IT, que pudo haber elevado el riesgo de eventos en el grupo placebo, dando lugar a un resultado falso positivo.
Las otras dos podrían ser que los niveles plasmáticos moderadamente más altos de EPA alcanzados en REDUCE-IT fueran responsables de los beneficios observados o que los efectos perjudiciales de la administración de DHA en el estudio STRENGTH contrarrestaran los posibles efectos beneficiosos del EPA.
Con el objetivo de abordar estas últimas dos hipótesis, se realizó un análisis post-hoc del estudio STRENGHT que fue presentado durante el segundo día del Congreso ACC.21 para evaluar si los niveles elevados de EPA logrados tras el tratamiento con omega-3 se asocian a un beneficio cardiovascular y en segundo lugar si los niveles elevados de DHA se asocian a un aumento en los eventos.
El estudio STRENGHT fue un estudio doble ciego, multicéntrico que enroló pacientes con alto riesgo cardiovascular con niveles elevados de triglicéridos y bajos niveles de HDL-C a recibir 4 gr diarios de acido carboxílico omega-3 o placebo de aceite de maiz por una duración máxima de 5 años.
El punto final primario de eficacia fue el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, revascularización coronaria y hospitalización por angina inestable.
Para este análisis, las tasas de eventos fueron divididas por terciles de EPA y DHA plasmáticos alcanzados en el grupo de tratamiento con omega-3 comparados con el grupo placebo.
Un total de 13078 pacientes fueron enrolados, de los cuales 10382 tenían niveles de EPA y DHA basales y a 12 meses luego de la randomización.
Al inicio del estudio la mediana de los niveles de LDL-C fue de 76 mg/dl, HDL-C 36 mg/dl y de triglicéridos 240 mg/dl. Estos valores fueron similares en los pacientes tratados con aceite de maiz, omega-3 y en cada uno de los 3 terciles de niveles de EPA.
Las medianas de los niveles plasmáticos a 12 meses en los pacientes del grupo omega-3 fueron 89 μg/ml (RIC 46-131μg/ml) para EPA y 91 μg/ml (RIC 71-114μg/ml) para el DHA, con niveles en el tercil superior de 151 μg/ml (RIC 132-181 μg/ml) y 118 μg/ml (102-143 μg/ml) respectivamente.
En pacientes con niveles de omega-3 disponibles a 12 meses el punto final primario ocurrió en el 11% de los pacientes del grupo aceite de maiz vs 11.1% en el grupo omega-3.
En los pacientes tratados con omega-3, para el tercil superior de niveles alcanzados de EPA, el punto final primario ocurrió en el 11.3% comparado con el 11% para los pacientes tratados con aceite de maiz (HR aj 0.98; IC 95%: 0.83-1.16, p=0.81).
Para el tercil superior de niveles alcanzados de DHA la tasa de eventos fue del 11.4% (HR aj 1.02; IC 95%: 0.86-1.20, p=0.85) comparado con placebo.
¿Qué podemos recordar?
En los pacientes tratados con omega-3, los terciles más altos de los niveles de EPA y DHA alcanzados en el ensayo STRENGTH no se asociaron con ningún beneficio o efectos deletéreos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado.
Estos resultados sugieren que el efecto de la administración de suplementos de ácidos grasos omega-3 en pacientes con alto riesgo cardiovascular es neutro, incluso en los niveles más altos alcanzados.
Los autores resaltan que la elección del comparador de placebo puede desempeñar un papel importante en la determinación del resultado de los ensayos de productos omega-3.
Se necesitan investigaciones adicionales con ensayos específicamente diseñados para comparar el aceite de maíz con el aceite mineral y comparar el EPA purificado con otras formulaciones de ácidos grasos omega-3.
Entre los pacientes tratados con CA ω-3, los terciles más altos alcanzados de EPA y DHA no se asociaron con ningún beneficio ni daño en los pacientes con alto riesgo cardiovascular.
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