El clopidogrel es una prodroga y necesita ser metabolizada por el CYP2C19 para convertirse en un metabolito activo. Aproximadamente el 20% de la población son portadores de alelos de pérdida de función del CYP2C19, siendo incapaces de metabolizar adecuadamente el clopidogrel lo que resulta en una reducción de los niveles de metabolito activo, aumento de la agregación plaquetaria y consecuentemente aumento de los eventos isquémicos. Es por esto que el panel de la FDA sugiere identificar a estos pacientes con test genéticos y considerar el uso de otros inhibidores del receptor P2Y12. Sin embargo, esta recomendación no ha sido incorporada en la práctica clínica debido a la falta de datos provenientes de estudios clínicos randomizados.
El estudio TAILOR-PCI incluyó 5302 pacientes que luego de una angioplastia coronaria fueron randomizados a tratamiento convencional con clopidogrel y luego de 12 meses de tratamiento se les realizaba un test genético para identificar los portadores de alelos de pérdida de función de CYP219.
El otro grupo recibió tratamiento antiagregante guiado por test genético, ticagrelor para aquellos pacientes portadores de alelos de pérdida de función y clopidogrel para aquellos que no presentaban este polimorfismo genético.
En el analisis primario, ya publicado y que incluyó 1849 pacientes portadores de alelos de pérdida de función del CYP2C19 los pacientes tratados con clopidogrel fueron comparados con los pacientes seleccionados por genotipo y tratados con ticagrelor.
El punto final primario fue el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis intrastent definitiva o probable e isquemia recurrente severa dentro del primer año para el analisis primario del estudio y más allá del primer año en el subestudio de seguimiento extendido que fue presentado durante el tercer día en el Congreso ACC.21.
El punto final secundario de seguridad fue la ocurrencia de sangrado mayor o menor definido por criterios TIMI.
En el análisis primario que incluyó 1849 pacientes con alelos de pérdida de función del CYP2C19, la selección de tratamiento con inhibidores P2Y12 guiada por genotipo comparado con el tratamiento convencional con clopidogrel, no dio lugar a diferencias significativas en el punto final combinado a 12 meses ( HR aj 0.66; IC 95%: 0.43-1.02)
La mediana de seguimiento para el análisis extendido fue de 39 meses.
Durante el seguimiento extendido, tampoco se encontraron diferencias significativas en el punto final primario entre los pacientes del grupo tratamiento convencional vs la terapia guiada por test genético (HR aj: 0.95; IC 0.70-1.29, p=0.74).
La ocurrencia de sangrados mayor o menor definidos por TIMI fueron similares en ambos grupos (HR 1.10; IC 0.60-2.04, p=0.75).
¿Qué podemos recordar?
Una estrategia de tratamiento inicial con inhibidores P2Y12 guiada por genotipo comparada con el tratamiento convencional con clopidogrel en pacientes portadores de alelos de pérdida de función del CYP2C19 sometidos a ATC no redujo los eventos isquémicos a largo plazo.
El Dr. Naveen Pereira aclaró durante la presentación que los pacientes en el grupo de tratamiento guiado por test genético continuaron menos frecuentemente bajo tratamiento antiagregante con ticagrelor más allá de los 12 meses comparado con el grupo convencional.
La interpretación de estos resultados deben realizarse en el contexto observacional del seguimiento y del uso variable de inhibidores P2Y12 mas allá de los 12 meses de la aleatorización.
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