Impacto de las Valvulopatías Cardíacas en el Embarazo

En mujeres con antecedentes de cardiopatía estructural, el embarazo y sus alteraciones hemodinámicas concomitantes puede desencadenar complicaciones cardíacas. En este contexto, diversos estudios han demostrado que las insuficiencias valvulares son bien toleradas durante el embarazo debido a la disminución de la postcarga; por otro lado, se evidencia un incremento del volumen plasmático que puede acarrear un alargamiento de las cavidades, dilatación anular y un incremento de la regurgitación transvalvular.

El objetivo del presente estudio realizado por Birgit Pfaller y colaboradores fue determinar la frecuencia de la ocurrencia eventos clínicos adversos en mujeres embarazadas portadoras de una insuficiencia valvular moderada-severa.

Se incluyeron mujeres con cardiopatía valvular crónica pertenecientes al registro prospectivo multicéntrico CARPREG. Se excluyeron pacientes con nueva valvulopatía, portadoras de prótesis valvulares, y estenosis valvular significativas concomitantes. 

Mujeres con insuficiencia valvular aórtica o pulmonar moderada-severa se encuentran en menor riesgo de presentar un evento cardiaco adverso durante el embarazo, en relación a pacientes con insuficiencia mitral/tricuspídea. Mientras que la ocurrencia de eventos cardíacos adversos es variable de acuerdo a la válvula afectada, los eventos adversos fetales/neonatales aumentan en todas las valvulopatías.

Se analizaron como eventos clínicos de interés a los eventos cardiacos adversos vinculados con la madre (CE), eventos clínicos obstétricos, y aquellos asociados al feto/neonato (FE), tanto en el periodo preparto, periparto y a los 6 meses de seguimiento luego del parto. El objetivo primario CE fue el combinado de muerte cardiaca materna, paro cardiaco, insuficiencia cardiaca (IC) y arritmia cardiaca con requerimiento de tratamiento médico. Se analizaron como objetivos secundarios a la ocurrencia de accidente cerebrovascular, evento tromboembólico sistémico, disección aórtica, trombosis venosa profunda e infarto agudo de miocardio. Como eventos obstétricos se analizó la ocurrencia de la hemorragia postparto y la preeclampsia; y como FE al compuesto de muerte fetal (>20 semanas de gestación), muerte neonatal (dentro de los 28 días desde el parto), nacimiento prematuro (<37 semanas de gestación), bajo peso al nacer (<percentil 10), sindrome de distres respiratorio y hemorragia intraventricular.

La edad promedio de la población muestral fue de 29 años, con un 16% de nulíparas. La valvulopatía más frecuentemente observada fue la IM (34%), seguido de la IP (24%). Se observó un 5% de prevalencia de hipertensión arterial previa, hipertensión gestacional o diabetes mellitus, y un 19% presentaba eventos cardíacos previos. El diagnóstico más frecuente fue una cardiopatía estructural congénita (73%), seguido de una cardiopatía adquirida (25%). Las mujeres portadoras de IM presentaron una menor prevalencia de cardiopatía congénita, en relación a otras valvulopatías (52% vs. 84%; p<0.001). A su vez, mujeres con IM, IT y IMV presentaban más frecuentemente eventos cardiacos adversos previo al embarazo, en relación a mujeres con IAo y IP (24% vs. 9%; p<0.001).

Del total de pacientes incluidas (n=430), 145 presentaban insuficiencia mitral (IM), 101 insuficiencia pulmonar (IP), 71 insuficiencia multivalvular (IMV) , 73 insuficiencia tricuspídea (IT) y 40 insuficiencia aórtica (IAo). Se evidencio un CE en el 13% de los embarazos, con un 27% en embarazos con IMV, 15% 15% con IM/IT, y un 4% con IP/IAo, evidenciándose una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (p<0.001), siendo el CE más frecuente la ocurrencia de IC. Se observó una ocurrencia de arritmias en el 6% del total de la cohorte, con un predominio significativo en el subgrupo con IMV (16%; p=0.001), y más frecuente en el periodo pre-parto. Por otro lado, la falla del ventrículo derecho fue más frecuente en pacientes con IP.

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En relación a los objetivos clínicos secundarios se observó un predominio de trombosis venosa profunda en el subgrupo de pacientes con IAo (3%; p=0.04), con un requerimiento de intervención cardíaca del 3% del total de los pacientes incluidos y predominio en IAo (4%), y IMV (4%). 

Dentro del subgrupo de pacientes con IM-IT o IMV, los pacientes con elevado riesgo cardiovascular previo (antecedentes de eventos cardiacos adversos, disfunción ventricular izquierda e hipertensión pulmonar), presentaban un riesgo de CE del 32%, en relación al 6%de riesgo de pacientes fuera del grupo de riesgo.

En términos de FE, se observó una ocurrencia del 35% en madres con IM-IT, 31% en mujeres con IMV, y 26% en IAo-IP, siendo el FE más frecuente la baja talla para la edad gestacional (22%), seguido por parto prematuro (12%).