La posibilidad de lograr un balance entre el riesgo isquémico y hemorrágico es clave en el manejo de los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA).
Estudios recientes aleatorizados han evaluado una estrategia de desescalada de la doble antiagregación plaquetaria (DAP) para reducir el riesgo de eventos hemorrágicos.
Se publicó en JACC una revisión sistemática y metaanálisis en red realizado por Satoshi Shoji y cols. con el objetivo de comparar la eficacia y seguridad de diversas estrategias de DAP, incluidas el desescalamiento en pacientes con SCA.
El punto final primario de eficacia fue el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV). El punto primario de seguridad fue el sangrado mayor o menor.
Se incluyeron 15 estudios clínicos aleatorizados con 55.798 pacientes con SCA. La mediana de seguimiento fue de 12 meses.
Se compararon 5 estrategias de DAP: aspirina más clopidogrel, ticagrelor o prasugrel a dosis estándar o bajas o desescalar desde aspirina más dosis estándar de ticagrelor/prasugrel a aspirina más clopidogrel o a dosis bajas de prasugrel luego del primer mes.
¿Cuáles fueron los principales resultados?
No hubo diferencias significativas entre las 5 estrategias de DAP en lo que respecta al punto final primario de eficacia como así tampoco en el riesgo de muerte por cualquier causa.
Una estrategia de desescalada se asoció con una reducción en el riesgo de muerte cardiovascular comparado con otros tratamientos (HR 0.24; IC 95%: 0.09-0.68) vs clopidogrel; HR 0.29 (IC 95%: 0.10-0.83) vs ticagrelor; HR 0.27 (IC 95%: 0.10-0.77) vs dosis estándar de prasugrel y HR 0.26 (IC 95%: 0.09-0.74) vs dosis bajas de prasugrel.
Comparado con clopidogrel, el ticagrelor se asoció con una reducción significativa en el riesgo de muerte cardiovascular.
Comparado con clopidogrel, las dosis estándar de prasugrel se asociaron con una reducción significativa en el IAM.
No hubo diferencias significativas en el riesgo de ACV entre las 5 estrategias de DAP.
Comparado con clopidogrel, el ticagrelor y el prasugrel a dosis estándar y bajas se asoció con una reducción en la ocurrencia de trombosis intrastent y la dosis estándar de prasugrel se asoció con una reducción de la trombosis intrastent comparada con ticagrelor.
Desescalar el tratamiento antiagregante plaquetario se asoció con una reducción en el riesgo del punto final primario de sangrado comparado con otros tratamientos (HR 0.48; IC95%: 0.30-0.77 vs clopidogrel; HR 0.32: IC95%: 0.20-0.52 vs ticagrelor; HR 0.36; IC95%: 0.24-0.55 vs prasugrel estándar y HR 0.40; IC 95%: 0.22-0.75 vs baja dosis de prasugrel.
Según un análisis de sensibilidad que analizó por separado ambas estrategias de desescalada, esta reducción en el riesgo de sangrado se logró sin aumentar el riesgo del punto primario de eficacia y se observó tanto al desescalar a clopidogrel o a bajas dosis de prasugrel.
De las 5 estrategias de DAP, la estrategia de desescalar fue la más efectiva para reducir el punto final primario de eficacia y reducir los eventos hemorrágicos (p-scores: 0.904 para el punto final primario de eficacia y 0.999 para el punto final primario de seguridad).
De la misma manera fue la estrategia mas efectiva para prevenir la mortalidad total y cardiovascular.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con SCA, una estrategia de desescalar a clopidogrel o a bajas dosis de prasugrel 1 mes luego de la angioplastia coronaria es la estrategia de tratamiento más eficaz, al asociarse a una reducción de los episodios de sangrado comparado con otras estrategias de doble antiagregación, sin que aumenten los eventos isquémicos.
Este estudio debería estimular la generación de futuros y grandes estudios aleatorizados que evalúen una estrategia de desescalada de la DAP para lograr tener un conclusión definitiva.
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