Durante la última jornada del Congreso ESC 2021 se presentaron la Guías ESC 2021 de Prevención
A continuación compartimos la primera parte de los puntos relevantes.
Factores de Riesgo y Estratificación de Riesgo
- Los factores de riesgo mayores para el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) son: colesterol, presión arterial (PA), tabaquismo, diabetes (DBT) y la adiposidad
- Los factores de riesgo se tratan de forma escalonada para lograr los objetivos
- La evaluación de riesgo cardiovascular a 10 años se estima en personas aparentemente sanas entre 40-69 años con el SCORE2 (IB) y en personas de 70 años o más con el SCORE2-OP (IB)
- Los umbrales de riesgo CV a 10 años específicos para la edad, junto con la consideración de los modificadores de riesgo, fragilidad, comorbilidad, beneficio de tratamiento, polifarmacia, y preferencias del paciente, guían las decisiones terapéuticas para el manejo de la PA y de los lípidos
Artículos relacionados
Modificadores de Riesgo
- El stress psicosocial se asocia con riesgo de ECVA
- El score de calcio (CAC) es el método por imagen mejor establecido para mejorar la estratificación de riesgo CV
- La fragilidad es el factor de riesgo funcional de morbimortalidad tanto cardiovascular como no cardiovascular
- La evaluación de fragilidad no es un modo de determinar la elegibilidad para un tratamiento particular, sino que es útil para construir un plan de cuidado individualizado y predefinir prioridades
- Se debe interrogar acerca de la presencia de antecedentes familiares y una historia positiva de enfermedad cardiovascular prematura debe gatillar una evaluación detallada del riesgo CV
- Los datos actuales no apoyan el uso de scores de riesgo genómicos para evaluar el riesgo CV en prevención primaria
- El desarrollo de ECVA y su pronóstico están asociados a los gradientes sociales
- La contaminación ambiental se asocia fuertemente al desarrollo de ECVA
- Se recomienda evaluar el riesgo CV en personas con obesidad
Condiciones Clínicas
- La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo independiente para ECVA y la ECVA es la causa de muerte más frecuente en ERC
- Una reducción a corto plazo de aproximadamente un 30% en la albuminuria al iniciar inhibición del eje renina angiotensina se asocia con una mejora en los eventos CV y renales
- De la misma manera, los inhibidores SGLT2 se asocian con beneficios a largo plazo en el riesgo CV y renal
- Existe una superposición entre los factores de riesgo para ECV y cáncer. El riesgo CV en pacientes con cáncer depende de la toxicidad CV del tratamiento y de los factores relacionados con el paciente
- Se deben monitorear la aparición de signos y síntomas de disfunción cardiaca antes, y periódicamente durante y luego del tratamiento oncológico
- Se debe recomendar fuertemente el ejercio en particular aeróbico para prevenir la cardiotoxicidad
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el factor de riesgo mayor para ECV, especialmente ECVA, ACV e IC
- Los pacientes con EPOC tienen tendencia a tener arritmias (fibrilación auricular y taquicardia ventricular) y muerte súbita cardíaca
- En todos los pacientes con EPOC se debe evaluar la presencia de ECV (IC)
- Los fármacos para el tratamiento de la EPOC son usualmente seguros en términos de eventos adversos cardiovasculares
- Las condiciones inflamatorias crónicas aumentan el riesgo cardiovascular
- La infección con el VIH se asocia con un riego aumentado de enfermedad vascular periférica y enfermedad coronaria
- Existe una asociación entre influenza y las infecciones periodontitis y la ECVA
- La migraña, particularmente aquella con aura, es un factor de riesgo independiente para ACV y enfermedad cardiaca isquémica
- El riesgo de ACV isquémico en sujetos con migraña con aura se magnifica con el uso combinado de anticonceptivos orales y con el tabaquismo
- Un sueño no reparador y una duración del sueño que varía significativamente de las óptimas 7 h se asocian con un riesgo CV aumentado (IC)
- Los desórdenes mentales son comunes en la población general y se asocian con un exceso de mortalidad
- La aparición de ECV aumenta el riesgo de desórdenes mentales 2.2 veces, llevando a un peor pronóstico
- Algunos desórdenes mentales, incluso síntomas de ansiedad y depresión, se asocian con el desarrollo de ECV y con un peor pronóstico en aquellos con ECV preexistente (enfermedad coronaria, HTA, FA, IC)
- El exceso de mortalidad se debe mayormente a factores de riesgo dependientes del comportamiento (tabaquismo) y la alteración en la capacidad del cuidado personal (adherencia al tratamiento)
- El hígado grado no alcohólico se asocia con otros factores de riesgo cardiometabólicos, por lo que se debe evaluar la presencia de éstos
- Condiciones relacionadas con el género:
- La preeclampsia y la HTA relacionada con el embarazo se asocian con un mayor riesgo de ECV
- El sindrome de ovario poliquístico ocnfiere un riesgo significativo para el futuro desarrollo de DBT
- La disfunción eréctil se asocia con eventos CV futuros y mortalidad, por lo que se debe interrogar de rutina en la evaluación de riesgo CV en los hombres
Factores de riesgo e intervenciones a nivel individual
- La actividad física regular es un pilar para la prevención de ECVA
- Se recomienda la realización de actividad física aeróbica de moderada intensidad (150-300 min por semana) o vigoroso (75-150 min/semana) (IA) junto con ejercicios de resistencia (2 o más días/semana ) (IA) junto con la reducción del tiempo de sedentarismo en todos los adultos (IB)
- Una dieta saludable reduce el riesgo de ECV y otras enfermedades crónicas
- Un cambio de una dieta basada en animales a una basada mayormente en plantas puede reducir la ECV
- Tener y mantener un peso saludable a través de cambios en el estilo de vida tiene efectos favorables en los factores de riesgo (PA, lípidos, metabolismo de la glucosa) y reduce el riesgo de ECV (IA)
- Cuando los cambios en la dieta y la PA no son exitosos, la cirugía bariátrica debe ser considerada para individuos con alto riesgo
- Los fármacos antiobesidad con efectos protectores de ECVA pueden ser considerados
- La cesación tabáquica rápidamente reduce el riesgo CV y es la estrategia más costo-efectiva para la prevención de ECVA. (IA)
- Existe fuerte evidencia para las intervenciones farmacológicas: terapia de reemplazo de nicotina, bupropion, vareniclina, y combinación de estos.
- Cuanto más bajo, mejor: el efecto del LDL-C sobre el riesgo de ECV parece estar determinado tanto por los niveles basales como por la duración total de la exposicon al LDL-C
- El descenso del LDL-C con estatinas, ezetimibe y de ser necesarios, inhibidores PCSK9, disminuye el riesgo de ECVA proporcionalmente a la reduccion absoluta lograda en los niveles de LDL-C
- Cuando no se pueden alcanzar los objetivos de LDL-C según el nivel de riesgo, se trata de reducir el LDL-C en 50% o más y luego se intenta reducir otros factores de riesgo como parte de un proceso de toma de decisiones compartido con el paciente (IA)
- Cuando se sospecha HTA, el diagnóstico debe ser confirmado por mediciones en el consultorio en diferentes visitas o con un monitoreo ambulatorio o domiciliario de la PA (IC)
- Las intervenciones en el estilo de vida están indicadas en todos los pacientes con hipertensión y pueden retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o complementar el efecto del mismo. (IA)
- El tratamiento antihipertensivo está recomendado en muchos adultos cuando la PA de consultorio es mayor o igual a 140/90 mmHg y en todos los adultos cuando es mayor o igual a 160/100 mmHg (IA)
- Los objetivos de tratamiento de PA son menores que en las guias previas de prevención para todos los grupos de pacientes, incluidos los pacientes de edad avanzada independientes (IA)
- Se recomienda el uso de tratamiento combinado en un solo comprimido para reducir la mala adherencia (IB)
- Para el tratamiento de la mayoría de los pacientes debe utilizarse un algoritmo de tratamiento farmacológico sencillo basado en combinaciones de un inhibidor del sistema de renina-angiotensina, con un bloqueante cálcico o diurético tiazídico o los 3. Los beta-bloqueantes pueden ser utilizados cuando exista una indicación basada en las guías
- Muchos pacientes con HTA tendrán un riesgo suficiente para beneficiarse del tratamiento con estatinas para prevención primaria. El tratamiento antiplaquetario está indicado para prevención secundaria.
- Un enfoque multifactorial, que incluya cambios en el estilo de vida, es crítico en personas con DBT tipo 2
- El manejo de la hiperglucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y en menor medida el riesgo de ECV. Los objetivos de glucemia deben ser menos estrictos en adultos mayores e individuos frágiles
- Las nuevas drogas hipoglucémicas son particularmente importantes para personas con DBT tipo dos con ECVA, IC o enfermedad renal, independientemente de los niveles de glucemia.
Diabetes tipo 1
- El manejo intensivo de la hiperglucemia en la DBT reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares y la mortalidad prematura. Se recomienda niveles de HbA1c entre 6.5-7.5%
- La metformina no está recomendada en pacientes con DBT tipo 1 para reducir el riesgo CV
- La dapagliflozina se ha recomendado en pacientes con DBT tipo aunque existe un riesgo aumentado de cetoacidosis
- El tratamiento de otros factores de riesgo, en particular el tabaquismo, la PA y los niveles de colesterol, sigue siendo un medio importante para reducir el riesgo de ECV en pacientes con DBT tipo 1
- Todos los pacientes con ECVA establecida requieren algun tipo de tratamiento antitrombótico
- El tratamiento antiinflamatorio es una estrategia prometedora en la prevención CV
- Los pacientes luego de un síndrome coronario agudo (SCA) y/o tratamiento de revascularización con angioplastia o cirugía o con ICFEr crónica deben participar lo antes posible en programas estructurados y multidisciplinarios de rehabilitación CV y de prevención. Estos programas deben cumplir ciertos estándares de calidad y estar individualizados según el perfil de cada paciente. Hay que estimular y potenciar la participación y la adherencia a largo plazo a estos programas. La telerehabilitacion y la mHealth pueden ayudar a lograr estos objetivos.
Prevención Cardiovascular a nivel poblacional
Actividad física
- Un porcentaje significativo de la población mundial, en particular la europea muestra altos niveles de sedentarismo e inactividad física
- El porcentaje de aquellos que hacen ejercicio regularmente es mayor en hombres que en mujeres
- El progreso global para aumentar la actividad física ha sido lento, en gran parte debido a la falta de concientización.
- La cantidad óptima de actividad física para prevenir la ECV continúa siendo controvertida y está sujeta a frecuentes actualizaciones. Sin embargo, aumentar la actividad física moderada-vigorosa y reducir el tiempo de sedentarismo es benficioso y cualquier nivel de actividad física se considera mejor que ninguno
- La actividad física para promoción de la salud debe ser implementada por los médicos de la misma manera que la prescripción de fármacos y también debe ser promovida por otros profesionales de salud.
- Las intervenciones basadas en la población son eficaces para promover la actividad física en grupos basados en edad, genero y raza en poblaciones de ingresos altos, medios y bajos y en diferentes entornos (jardín de infantes, escuela, gimnasios, empresas y lugares de trabajo en general).
- La actividad diaria en la escuela debería practicarse durante al menos 3 h/semana y preferiblemente durante 60 minutos al día.
- Los enfoques basados en la población son complementarios a las intervenciones individuales.
Dieta
- Las medidas estructurales como cambios en la cadena de suministro agrícola y en la industria alimentaria, la reformulación de los productos, las limitaciones a la comercialización dirigida a los niños, los impuestos sobre los alimentos/nutrientes poco saludables y el etiquetado nutricional favorable al consumidor mejorara las opciones saludables.
- Los entornos saludables en la comunidad, en el transporte público, escuelas y lugares de trabajo estimularán un estilo de vida mas saludable.
- El plan de acción mundial de la OMS para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020 ampliado hasta el 2025 recomienda desarrollar objetivos en las agendas mundiales, regionales y nacionales. Dentro de los 10 objetivos voluntarios a alcanzar en 2025 se encuentra una reduccion relativa del 30% en la ingesta media de sodio/sal de la población
Tabaquismo
- La adolescencia es el periodo más vulnerable para el consumo de tabaco, con consecuencias para toda la vida.
- Las campañas previas de prevención redujeron el consumo de tabaco en chicas, mucho menos que en los chicos
- Hay que informar a los adolescentes que fumar no ayuda a controlar el peso
- La medida política mas eficaz para reducir el consumo de tabaco en los jóvenes es aplicar impuestos elevados a todos los productos del tabaco.
- También hay que restringir los cigarrillos electrónicos debido a la evidencia del daño que provocan
- Debería haber restricciones a la publicidad, promoción y el patrocinio de la industria del tabaco
Alcohol
- El consumo de alcohol se asocia con una mortalidad cardiovascular aumentada y el uso de alcohol es el factor de reisgo mayor para muerte prematura y discapacidad entre 15-49 años.
- Los trabajadores de la salud deben interrogar acerca de consumo de alcohol en cada evaluación medica y debe informar a los pacientes que es hipercalórico y no aporta nutrientes.
Contaminación ambiental y cambio climático
- La contaminación ambiental contribuye a la morbimortalidad y específicamente aumenta el riesgo de enferemdad cardiovascular y respiratoria
- La exposición ambiental ha adquirido una nueva urgencia, ya que la contaminación atmosférica además de sus efectos sobre la salud, también es un principal contribuyente del cambio climático a través de la quema de combustibles fósiles que conducen a un aumento de las emisiones de carbono
