Guías ESC 2021 – Prevención Cardiovascular

Durante la última jornada del Congreso ESC 2021 se presentaron la Guías ESC 2021 de Prevención

A continuación compartimos la primera parte de los puntos relevantes.

Factores de Riesgo y Estratificación de Riesgo

Los factores de riesgo mayores para el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) son: colesterol, presión arterial (PA), tabaquismo, diabetes (DBT) y la adiposidad
Los factores de riesgo se tratan de forma escalonada para lograr los objetivos
La evaluación de riesgo cardiovascular a 10 años se estima en personas aparentemente sanas entre 40-69 años con el SCORE2 (IB) y en personas de 70 años o más con el SCORE2-OP (IB)
Los umbrales de riesgo CV a 10 años específicos para la edad, junto con la consideración de los modificadores de riesgo, fragilidad, comorbilidad, beneficio de tratamiento, polifarmacia, y preferencias del paciente, guían las decisiones terapéuticas para el manejo de la PA y de los lípidos

Modificadores de Riesgo

El stress psicosocial se asocia con riesgo de ECVA
El score de calcio (CAC) es el método por imagen mejor establecido para mejorar la estratificación de riesgo CV
La fragilidad es el factor de riesgo funcional de morbimortalidad tanto cardiovascular como no cardiovascular
La evaluación de fragilidad no es un modo de determinar la elegibilidad para un tratamiento particular, sino que es útil para construir un plan de cuidado individualizado y predefinir prioridades
Se debe interrogar acerca de la presencia de antecedentes familiares y una historia positiva de enfermedad cardiovascular prematura debe gatillar una evaluación detallada del riesgo CV
Los datos actuales no apoyan el uso de scores de riesgo genómicos para evaluar el riesgo CV en prevención primaria
El desarrollo de ECVA y su pronóstico están asociados a los gradientes sociales
La contaminación ambiental se asocia fuertemente al desarrollo de ECVA
Se recomienda evaluar el riesgo CV en personas con obesidad

Condiciones Clínicas

La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo independiente para ECVA y la ECVA es la causa de muerte más frecuente en ERC
Una reducción a corto plazo de aproximadamente un 30% en la albuminuria al iniciar inhibición del eje renina angiotensina se asocia con una mejora en los eventos CV y renales
De la misma manera, los inhibidores SGLT2 se asocian con beneficios a largo plazo en el riesgo CV y renal
Existe una superposición entre los factores de riesgo para ECV y cáncer. El riesgo CV en pacientes con cáncer depende de la toxicidad CV del tratamiento y de los factores relacionados con el paciente
- Se deben monitorear la aparición de signos y síntomas de disfunción cardiaca antes, y periódicamente durante y luego del tratamiento oncológico
- Se debe recomendar fuertemente el ejercio en particular aeróbico para prevenir la cardiotoxicidad
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el factor de riesgo mayor para ECV, especialmente ECVA, ACV e IC
- Los pacientes con EPOC tienen tendencia a tener arritmias (fibrilación auricular y taquicardia ventricular) y muerte súbita cardíaca
- En todos los pacientes con EPOC se debe evaluar la presencia de ECV (IC)
- Los fármacos para el tratamiento de la EPOC son usualmente seguros en términos de eventos adversos cardiovasculares
Las condiciones inflamatorias crónicas aumentan el riesgo cardiovascular
La infección con el VIH se asocia con un riego aumentado de enfermedad vascular periférica y enfermedad coronaria
Existe una asociación entre influenza y las infecciones periodontitis y la ECVA
La migraña, particularmente aquella con aura, es un factor de riesgo independiente para ACV y enfermedad cardiaca isquémica
- El riesgo de ACV isquémico en sujetos con migraña con aura se magnifica con el uso combinado de anticonceptivos orales y con el tabaquismo
Un sueño no reparador y una duración del sueño que varía significativamente de las óptimas 7 h se asocian con un riesgo CV aumentado (IC)
Los desórdenes mentales son comunes en la población general y se asocian con un exceso de mortalidad
- La aparición de ECV aumenta el riesgo de desórdenes mentales 2.2 veces, llevando a un peor pronóstico
- Algunos desórdenes mentales, incluso síntomas de ansiedad y depresión, se asocian con el desarrollo de ECV y con un peor pronóstico en aquellos con ECV preexistente (enfermedad coronaria, HTA, FA, IC)
- El exceso de mortalidad se debe mayormente a factores de riesgo dependientes del comportamiento (tabaquismo) y la alteración en la capacidad del cuidado personal (adherencia al tratamiento)
El hígado grado no alcohólico se asocia con otros factores de riesgo cardiometabólicos, por lo que se debe evaluar la presencia de éstos
Condiciones relacionadas con el género:
- La preeclampsia y la HTA relacionada con el embarazo se asocian con un mayor riesgo de ECV
- El sindrome de ovario poliquístico ocnfiere un riesgo significativo para el futuro desarrollo de DBT
- La disfunción eréctil se asocia con eventos CV futuros y mortalidad, por lo que se debe interrogar de rutina en la evaluación de riesgo CV en los hombres

Factores de riesgo e intervenciones a nivel individual

La actividad física regular es un pilar para la prevención de ECVA
- Se recomienda la realización de actividad física aeróbica de moderada intensidad (150-300 min por semana) o vigoroso (75-150 min/semana) (IA) junto con ejercicios de resistencia (2 o más días/semana ) (IA) junto con la reducción del tiempo de sedentarismo en todos los adultos (IB)
Una dieta saludable reduce el riesgo de ECV y otras enfermedades crónicas
- Un cambio de una dieta basada en animales a una basada mayormente en plantas puede reducir la ECV
Tener y mantener un peso saludable a través de cambios en el estilo de vida tiene efectos favorables en los factores de riesgo (PA, lípidos, metabolismo de la glucosa) y reduce el riesgo de ECV (IA)
Cuando los cambios en la dieta y la PA no son exitosos, la cirugía bariátrica debe ser considerada para individuos con alto riesgo
Los fármacos antiobesidad con efectos protectores de ECVA pueden ser considerados
La cesación tabáquica rápidamente reduce el riesgo CV y es la estrategia más costo-efectiva para la prevención de ECVA. (IA)
- Existe fuerte evidencia para las intervenciones farmacológicas: terapia de reemplazo de nicotina, bupropion, vareniclina, y combinación de estos.
Cuanto más bajo, mejor: el efecto del LDL-C sobre el riesgo de ECV parece estar determinado tanto por los niveles basales como por la duración total de la exposicon al LDL-C
- El descenso del LDL-C con estatinas, ezetimibe y de ser necesarios, inhibidores PCSK9, disminuye el riesgo de ECVA proporcionalmente a la reduccion absoluta lograda en los niveles de LDL-C
- Cuando no se pueden alcanzar los objetivos de LDL-C según el nivel de riesgo, se trata de reducir el LDL-C en 50% o más y luego se intenta reducir otros factores de riesgo como parte de un proceso de toma de decisiones compartido con el paciente (IA)
Cuando se sospecha HTA, el diagnóstico debe ser confirmado por mediciones en el consultorio en diferentes visitas o con un monitoreo ambulatorio o domiciliario de la PA (IC)
- Las intervenciones en el estilo de vida están indicadas en todos los pacientes con hipertensión y pueden retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o complementar el efecto del mismo. (IA)
- El tratamiento antihipertensivo está recomendado en muchos adultos cuando la PA de consultorio es mayor o igual a 140/90 mmHg y en todos los adultos cuando es mayor o igual a 160/100 mmHg (IA)
- Los objetivos de tratamiento de PA son menores que en las guias previas de prevención para todos los grupos de pacientes, incluidos los pacientes de edad avanzada independientes (IA)
- Se recomienda el uso de tratamiento combinado en un solo comprimido para reducir la mala adherencia (IB)
- Para el tratamiento de la mayoría de los pacientes debe utilizarse un algoritmo de tratamiento farmacológico sencillo basado en combinaciones de un inhibidor del sistema de renina-angiotensina, con un bloqueante cálcico o diurético tiazídico o los 3. Los beta-bloqueantes pueden ser utilizados cuando exista una indicación basada en las guías
- Muchos pacientes con HTA tendrán un riesgo suficiente para beneficiarse del tratamiento con estatinas para prevención primaria. El tratamiento antiplaquetario está indicado para prevención secundaria.
Un enfoque multifactorial, que incluya cambios en el estilo de vida, es crítico en personas con DBT tipo 2
- El manejo de la hiperglucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y en menor medida el riesgo de ECV. Los objetivos de glucemia deben ser menos estrictos en adultos mayores e individuos frágiles
- Las nuevas drogas hipoglucémicas son particularmente importantes para personas con DBT tipo dos con ECVA, IC o enfermedad renal, independientemente de los niveles de glucemia.

Diabetes tipo 1

El manejo intensivo de la hiperglucemia en la DBT reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares y la mortalidad prematura. Se recomienda niveles de HbA1c entre 6.5-7.5%
La metformina no está recomendada en pacientes con DBT tipo 1 para reducir el riesgo CV
La dapagliflozina se ha recomendado en pacientes con DBT tipo aunque existe un riesgo aumentado de cetoacidosis
El tratamiento de otros factores de riesgo, en particular el tabaquismo, la PA y los niveles de colesterol, sigue siendo un medio importante para reducir el riesgo de ECV en pacientes con DBT tipo 1
Todos los pacientes con ECVA establecida requieren algun tipo de tratamiento antitrombótico
El tratamiento antiinflamatorio es una estrategia prometedora en la prevención CV
Los pacientes luego de un síndrome coronario agudo (SCA) y/o tratamiento de revascularización con angioplastia o cirugía o con ICFEr crónica deben participar lo antes posible en programas estructurados y multidisciplinarios de rehabilitación CV y de prevención. Estos programas deben cumplir ciertos estándares de calidad y estar individualizados según el perfil de cada paciente. Hay que estimular y potenciar la participación y la adherencia a largo plazo a estos programas. La telerehabilitacion y la mHealth pueden ayudar a lograr estos objetivos.

Prevención Cardiovascular a nivel poblacional

Actividad física

Un porcentaje significativo de la población mundial, en particular la europea muestra altos niveles de sedentarismo e inactividad física
El porcentaje de aquellos que hacen ejercicio regularmente es mayor en hombres que en mujeres
El progreso global para aumentar la actividad física ha sido lento, en gran parte debido a la falta de concientización.
La cantidad óptima de actividad física para prevenir la ECV continúa siendo controvertida y está sujeta a frecuentes actualizaciones. Sin embargo, aumentar la actividad física moderada-vigorosa y reducir el tiempo de sedentarismo es benficioso y cualquier nivel de actividad física se considera mejor que ninguno
La actividad física para promoción de la salud debe ser implementada por los médicos de la misma manera que la prescripción de fármacos y también debe ser promovida por otros profesionales de salud.
Las intervenciones basadas en la población son eficaces para promover la actividad física en grupos basados en edad, genero y raza en poblaciones de ingresos altos, medios y bajos y en diferentes entornos (jardín de infantes, escuela, gimnasios, empresas y lugares de trabajo en general).
La actividad diaria en la escuela debería practicarse durante al menos 3 h/semana y preferiblemente durante 60 minutos al día.
Los enfoques basados en la población son complementarios a las intervenciones individuales.

Dieta

Las medidas estructurales como cambios en la cadena de suministro agrícola y en la industria alimentaria, la reformulación de los productos, las limitaciones a la comercialización dirigida a los niños, los impuestos sobre los alimentos/nutrientes poco saludables y el etiquetado nutricional favorable al consumidor mejorara las opciones saludables.
Los entornos saludables en la comunidad, en el transporte público, escuelas y lugares de trabajo estimularán un estilo de vida mas saludable.
El plan de acción mundial de la OMS para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020 ampliado hasta el 2025 recomienda desarrollar objetivos en las agendas mundiales, regionales y nacionales. Dentro de los 10 objetivos voluntarios a alcanzar en 2025 se encuentra una reduccion relativa del 30% en la ingesta media de sodio/sal de la población

Tabaquismo

La adolescencia es el periodo más vulnerable para el consumo de tabaco, con consecuencias para toda la vida.
Las campañas previas de prevención redujeron el consumo de tabaco en chicas, mucho menos que en los chicos
Hay que informar a los adolescentes que fumar no ayuda a controlar el peso
La medida política mas eficaz para reducir el consumo de tabaco en los jóvenes es aplicar impuestos elevados a todos los productos del tabaco.
También hay que restringir los cigarrillos electrónicos debido a la evidencia del daño que provocan
Debería haber restricciones a la publicidad, promoción y el patrocinio de la industria del tabaco

Alcohol

El consumo de alcohol se asocia con una mortalidad cardiovascular aumentada y el uso de alcohol es el factor de reisgo mayor para muerte prematura y discapacidad entre 15-49 años.
Los trabajadores de la salud deben interrogar acerca de consumo de alcohol en cada evaluación medica y debe informar a los pacientes que es hipercalórico y no aporta nutrientes.

Contaminación ambiental y cambio climático

La contaminación ambiental contribuye a la morbimortalidad y específicamente aumenta el riesgo de enferemdad cardiovascular y respiratoria
La exposición ambiental ha adquirido una nueva urgencia, ya que la contaminación atmosférica además de sus efectos sobre la salud, también es un principal contribuyente del cambio climático a través de la quema de combustibles fósiles que conducen a un aumento de las emisiones de carbono