Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 (iP2Y12) potentes como prasugrel o ticagrelor en lugar de clopidogrel durante 12 meses en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) que no tienen alto riesgo de sangrado.
Sin embargo, dado que el uso prolongado de iP2Y12 potentes se asocia con un mayor riesgo de sangrado, se recomienda un enfoque personalizado que balancee el riesgo de isquemia y de sangrado según las características del paciente. En este contexto, diversas estrategias alternativas, incluida la doble antiagregación plaquetaria (DAP) abreviada (≤6 meses) y la desescalada de la DAP resultan atractivas.
Toshiki Kuno y cols. llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis en red con el propósito de investigar la seguridad y eficacia de varias estrategias de DAP, incluyendo la desescalada guiada y no guiada, así como la DAP de corta duración seguida de monoterapia con iP2Y12 en pacientes con SCA.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados de pacientes con SCA tratados con las siguientes estrategias de DAP:
- DAP estándar: 12 -18 meses de aspirina más clopidogrel, ticagrelor o prasugrel (dosis estándar o baja);
- DAP prolongada: ≥ 18 meses;
- DAP de 12 meses de duración con desescalada: a iP2Y12 potentes a bajas dosis de iP2Y12 o clopidogrel al mes;
- DAP de corta duración: menor a 6 meses, seguida de monoterapia con aspirina o iP2Y12;
- DAP guiada por genotipo o pruebas de función plaquetaria.
El punto final primario de eficacia fue un compuesto de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE: muerte cardiovascular, infarto de miocardio [IAM] o accidente cerebrovascular [ACV]).
El punto final primario de seguridad fue el sangrado mayor o menor según BARC.
Se incluyeron 32 ensayos controlados aleatorizados con 103.497 pacientes.
La edad media de los pacientes oscilo entre 58 y 81 años, y el rango de proporción de hombres incluidos fue entre 22% y 90%.
Eventos Cardiovasculares
No hubo diferencias de eficacia entre las estrategias de DAP de corta duración (≤ 3 meses), desescalada no guiada y guiada.
La desescalada no guiada se asoció con un menor riesgo de MACE en comparación con la DAP estándar con clopidogrel y ticagrelor.
La estrategia de DAP guiada y la DAP de corta duración no se asociaron con menor un menor riesgo de MACE comparadas con las otras estrategias.
Mortalidad por todas las causas y cardiovascular
No se observaron diferencias significativas entre la DAP de corta duración, desescalada no guiada y selección de DAP guiada en lo que respecta a la mortalidad por todas las causas y cardiovascular.
La DAP de corta duración seguida por monoterapia con iP2Y12 se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con la DAP de corta duración seguida de aspirina, DAP estándar y DAP prolongada.
Infarto, ACV y Trombosis intrastent
No se encontraron diferencias significativas entre la DAP de corta duración, la desescalada no guiada y la selección de DAP guiada en el riesgo de IAM, ACV y trombosis intrastent.
La DAP prolongada se asoció con un menor riesgo de IAM en comparación con la DAP de corta duración seguida de monoterapia con aspirina y la DAP estándar con clopidogrel y ticagrelor.
La DAP prolongada y la DAP estándar con prasugrel se asociaron con un menor riesgo de trombosis intrastent en comparación con la DAP estándar con clopidogrel y la DAP de corta duración seguida de aspirina.
Seguridad
La desescalada no guiada y la DAP de corta duración seguida de un iP2Y12 se asociaron con un menor riesgo del punto final primario de seguridad en comparación con las estrategias de DAP estándar y guiadas.
La DAP de corta duración seguida de monoterapia con iP2Y12 se asoció con un menor riesgo de sangrado mayor comparado con la DAP estándar con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, la DAP prolongada y la DAP guiada.
La estrategia de desescalada no guiada fue la estrategia más segura y eficaz para reducir los eventos cardiovasculares y la ocurrencia de sangrado mayor o menor, mientras que la DAP de corta duración seguida de un inhibidor P2Y12 se clasificó como la estrategia más segura para la reducción del sangrado mayor y la más efectiva para reducción de la muerte por todas las causas.
¿Qué podemos recordar?
No se encontraron diferencias significativas entre la DAP de corta duración seguida de monoterapia con iP2Y12 y la desescalada de DAP no guiada en la ocurrencia de MACE y sangrado mayor o menor.
La estrategia de desescalada no guiada durante un ciclo de 12 meses de DAP se asoció con la mayor probabilidad de reducir tanto los eventos isquémicos como hemorrágicos.
La DAP de corta duración seguido de monoterapia con iP2Y12 tuvo la mayor probabilidad de reducir tanto el sangrado mayor como la mortalidad por cualquier causa.
Los autores destacan que estos resultados sugieren que, en pacientes seleccionados con SCA, la desescalada no guiada del iP2Y12 a 1 mes durante un ciclo de DAP de 12 meses que incluya aspirina puede recomendarse para optimizar los eventos isquémicos como hemorrágicos, mientras que la DAP de corta duración seguido de monoterapia con iP2Y12 puede ser preferible en pacientes con un riesgo hemorrágico especialmente alto o un riesgo isquémico bajo.
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