Válvulas Aórticas “Sin Suturas” en la Valvulopatía Aórtica

Cristiano Spadaccio y cols. realizaron una revisión sobre las válvulas “sin sutura” para la cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVA) en pacientes con enfermedad valvular aórtica, comparándolas con el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) y la CRVA convencional.

A continuación, presentamos los puntos clave:

1. Válvulas sin sutura:
   • Las válvulas “sin sutura” o de “despliegue rápido” son un tipo novedoso de válvula protésica para la CRVA que evita o minimiza la necesidad de suturas de anclaje, con el objetivo de simplificar el implante y reducir los tiempos de circulación extracorpórea (CEC) y operativos.
   • Actualmente, hay dos dispositivos disponibles: Perceval (Corcym, un dispositivo verdaderamente “sin sutura”) e Intuity (Edwards Lifesciences, un dispositivo de despliegue rápido que utiliza 3 suturas).
   • Las ventajas hipotéticas de la CRVA “sin sutura” incluyen un despliegue más rápido durante un procedimiento prolongado (cirugías de múltiples válvulas y/o procedimientos concomitantes) o acceso difícil al anillo (raíz calcificada o homoinjerto, reoperación, pared aortica frágil).
2. Mortalidad a los 30 días y a largo plazo:
   • Existen datos limitados que comparan directamente la mortalidad a los 30 días y a largo plazo entre los pacientes sometidos a CRVA “sin sutura” y aquellos sometidos a CRVA convencional o TAVI.
   • Un análisis acumulado de estudios observacionales y ensayos aleatorizados que compararon la CRVA convencional con la CRVA “sin sutura”no mostró diferencias en la mortalidad a 1 año (OR 1.01, IC95%: 0.87-1.16, p=0.97).
   • Un análisis acumulado de estudios observacionales emparejados por propensión que compararon el TAVI y la CRVA “sin sutura” no mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la mortalidad a 30 días (OR 0.59, IC95%: 0.21-1.59, p=0.29)
3. Gradientes transvalvulares e insuficiencia aórtica (IA):
   • Algunos estudios han reportado gradientes transvalvulares más bajos y una menor incidencia de IA leve asociada con la válvula de despliegue rápido, con tiempos de clampeo y CEC más cortos y una estancia hospitalaria más breve asociada con el dispositivo “sin sutura”.
   • Un análisis sistemático no mostró diferencias en la mortalidad a 1 año entre los dos dispositivos
4. Insuficiencia Paravalvular (IPV):
   • Se han reportado tasas equivalentes o más altas de IPV luego de la CRVA “sin sutura” en comparación con la CRVA convencional, pero menores que el TAVI. La tasa de IPV luego de la CRVA “sin sutura” está asociada con la experiencia del operador y podría disminuir en el futuro.
5. Accidente cerebrovascular:
   • Varios ensayos han reportado tasas similares de ACV después de la CRVA “sin sutura” en comparación con CRVA convencional. Las tasas de ACV se han reportado como más bajas o similares luego de la CRVA “sin sutura”en comparación con el TAVI.
6. Implante de Marcapasos Permanente:
   • La tasa de implante de marcapasos permanente probablemente es más alta después de la CRVA “sin sutura “ en comparación con la CRVA convencional, pero más baja luego de la CRVA sin sutura en comparación con el TAVI.
7. Hemodinamia y Mismatch prótesis paciente (MPP):
   • Varios estudios han mostrado gradientes más bajos y una tasa más baja de MPP luego de la CRVA “sin sutura” en comparación con la CRVA convencional.
   • Un estudio reportó un área efectiva del orificio valvular más alta y una tasa más baja de MPP luego del TAVI en comparación con la CRVA “sin sutura”.
8. La ventaja principal propuesta de la reducción del tiempo de isquemia asociada con el uso de la CRVA “sin sutura” en comparación con la CRVA convencional aun no cuenta con evidencia concluyente de que su uso este asociado con una mejora en la mortalidad o morbilidad.
9. Algoritmo propuesto:
   • Los autores proponen un algoritmo para pacientes con estenosis aórtica severa para ayudar a guías las decisiones entre la CRVA convencional o sin sutura y el TAVI, que incorpora la edad del paciente, la evaluación del riesgo perioperatorio, la presencia de fragilidad u otras comorbilidades, la necesidad de un procedimiento concomitante y las características anatómicas pertinentes al TAVI vs. CRVA convencional o sin sutura.
10. Consideraciones anatómicas especificas:
    • A favor de la CRVA sin sutura: Paciente de alto riesgo, reoperación, acceso difícil, raíz/ascendente aórtica calcificada o homoinjerto previo, o procedimientos concomitantes.
    • A favor de CRVA convencional: Válvula aórtica bicúspide, anillo >27 mm o <19 mm que requiera ampliación, unión sinotubular >40 mm o alto riesgo de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV preexistente, bloqueo de rama derecha, calcificación severa del anillo o del septo interventricular).

11. Aún no hay consenso sobre el papel clínico del RVA sin sutura, presumiblemente relacionado con factores complejos que incluyen la naturaleza predominantemente observacional de los datos para RVA sin sutura, así como la experiencia y parcialidad del cirujano.