Las Guías ESC 2019 para el diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos introdujeron el término síndromes coronarios crónicos (SCC) para describir las presentaciones clínicas de la enfermedad arterial coronaria (EAC) durante los períodos estables, particularmente aquellos que preceden o siguen a un síndrome coronario agudo (SCA). La EAC se definió como el proceso patológico caracterizado por la acumulación de placas ateroscleróticas en las arterias epicárdicas, ya sean obstructivas o no obstructivas. Basándose en conceptos fisiopatológicos ampliados, se introduce una nueva definición más completa de SCC:
“Los SCC son una variedad de presentaciones clínicas o síndromes que surgen debido a alteraciones estructurales y/o funcionales relacionadas con enfermedades crónicas de las arterias coronarias y/o la microcirculación. Estas alteraciones pueden llevar a un desajuste transitorio y reversible entre la demanda miocárdica y el suministro de sangre, resultando en hipoperfusión (isquemia), usualmente (pero no siempre) provocada por el ejercicio, emociones u otro tipo de estrés, y pueden manifestarse como angina, otras molestias torácicas o disnea, o ser asintomáticas. Aunque estables durante largos períodos, las enfermedades coronarias crónicas son frecuentemente progresivas y pueden desestabilizarse en cualquier momento con el desarrollo de un SCA.”
Cabe destacar que ‘enfermedad’ se refiere a la patología coronaria subyacente, y ‘síndrome’ se refiere a la presentación clínica.
A continuación, se destacan los puntos clave de estas nuevas guías clínicas:
- Los síntomas de isquemia miocárdica debidos a la enfermedad arterial coronaria obstructiva (EACO) a menudo se solapan con los de la disfunción microvascular o espasmo. Esto subraya la importancia de una evaluación precisa para diferenciar entre estos cuadros clínicos.
- Se recomienda un tratamiento de prevención cardiovascular similar en hombres y mujeres a pesar de las diferencias existentes en la presentación clínica.
- La inclusión de factores de riesgo adicionales en los modelos clásicos de probabilidad pretest de EACO mejora la identificación de pacientes con una probabilidad muy baja (≤5%) de EACO, en quienes podría considerarse la postergación de las pruebas diagnósticas.
- El score de calcio coronario (CACS) es una prueba “simple” y confiable para modificar la probabilidad pretest de EACO aterosclerótica.
- Para el diagnóstico de SCC se recomienda realizar pruebas no invasivas de imágenes anatómicas o funcionales.
- La elección de la prueba debe basarse en la probabilidad pretest de EACO, las características del paciente y la experiencia local.
- La tomografía computarizada de las arterias coronarias (TCAC) es el método preferido para descartar EACO obstructiva y detectar EACO no obstructiva.
- Se prefiere el uso de imágenes funcionales para correlacionar síntomas con la isquemia miocárdica, estimar la viabilidad miocárdica y guiar decisiones sobre la revascularización coronaria.
- La tomografía por emisión de positrones (PET) es preferida para mediciones absolutas de flujo sanguíneo miocárdico (MBF), aunque los estudios de perfusión con resonancia magnética cardiovascular (RMC) pueden ofrecer una alternativa.
- Se recomienda la cinecoronariografía (CCG) para diagnosticar EACO en individuos con una probabilidad pre o post test muy alta de enfermedad, síntomas severos refractarios al tratamiento médico dirigida por las guías (TMDG), angina a bajo nivel de ejercicio y/o alto riesgo de eventos.
- Cuando se indique CCG, se recomienda evaluar la severidad funcional de las estenosis “intermedias” mediante pruebas funcionales invasivas (FFR, iFR) antes de la revascularización.
- La FFR computada basada en la reconstrucción 3D de la CCG está emergiendo como una alternativa valiosa a la presión coronaria basada en cables para evaluar la severidad funcional de las estenosis “intermedias”.
- Se recomienda la guía por imágenes al realizar angioplastias coronarias complejas.
Tratamiento Antiagregante
- Se recomienda generalmente una sola terapia antiplaquetaria, aspirina o clopidogrel, a largo plazo en pacientes con EACO obstructiva. Para pacientes con alto riesgo trombótico, la terapia prolongada con dos agentes antitrombóticos es razonable, siempre que el riesgo de sangrado no sea alto.
- Para pacientes con SCC en ritmo sinusal, se recomienda doble antiagregación plaquetaria (DAP) en el momento de la ATC y durante 1 a 6 meses, según el riesgo de sangrado alto o bajo, respectivamente.
- Para pacientes con SCC que requieren anticoagulación oral (ACO) y que se someten a ATC, se debe considerar ACO y DAP (aspirina y clopidogrel) durante 1 a 4 semanas, seguido de ACO y clopidogrel hasta 6 meses en pacientes con bajo riesgo isquémico y hasta 12 meses en pacientes con alto riesgo isquémico, seguido de ACO sola.
Revascularización Coronaria
- En pacientes con SCC y enfermedad de múltiples vasos funcionalmente significativa, la evidencia actual indica que la revascularización miocárdica ofrece beneficios sobre el TMDG solo en cuanto a la mejora de los síntomas, la prevención de infartos miocárdicos espontáneos y la reducción de la mortalidad cardiovascular a largo plazo.
- En pacientes con SCC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal sin lesiones significativas en el tronco de la coronaria izquierda (TCI) o DA proximal, la evidencia actual indica que la revascularización miocárdica no prolonga la supervivencia general en comparación con el TMDG. Sin embargo, en pacientes con FEVI reducida y miocardiopatía isquémica, la revascularización quirúrgica prolonga la supervivencia general a largo plazo en comparación con el TMDG.
- En pacientes con enfermedad de multiples vasos compleja sin compromiso del TCI, especialmente en presencia de diabetes, que son clínicamente y anatómicamente aptos para ambas modalidades de revascularización, la evidencia indica una mayor supervivencia general luego de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) que con ATC.
- Entre los pacientes clínica y anatómicamente aptos para ambas modalidades de revascularización, se ha informado consistentemente una mayor necesidad de revascularización luego de la ATC que tras la CRM, independientemente de la severidad anatómica de la enfermedad coronaria multivaso.
La modificación del estilo de vida y de los factores de riesgo, combinada con medicamentos modificadores de la enfermedad y antianginosos, son fundamentales en el manejo de SCC. La toma de decisiones compartida entre pacientes y profesionales de la salud, basada en un enfoque centrado en el paciente, es crucial para definir el camino terapéutico adecuado.
- La alta prevalencia de ANOCA/INOCA y su tasa de eventos adversos requieren mejoras en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Los pacientes sintomáticos persistentes con sospecha de ANOCA/INOCA que no responden a TMDG deben someterse a pruebas funcionales coronarias invasivas para determinar los endotipos subyacentes. La caracterización de los endotipos es esencial para guiar la terapia médica apropiada para los pacientes con ANOCA/INOCA.
- Se necesita más investigación sobre métodos efectivos para apoyar comportamientos saludables específicos y mantener la adherencia a la medicación y al estilo de vida saludable a lo largo del tiempo, así como sobre la implementación de políticas y prácticas promotoras de la salud en el entorno laboral.
Estos puntos subrayan el enfoque integral y personalizado que las nuevas guías de la ESC 2024 ofrecen para el manejo de los síndromes coronarios crónicos, promoviendo estrategias basadas en evidencia y adaptadas a las necesidades individuales de los pacientes.
