La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejora los resultados post-infarto. Los niveles elevados de aldosterona se asocian con una mayor mortalidad.
El antagonismo de la aldosterona con espironolactona ha demostrado reducir la mortalidad en insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida (ICFEr), y también mejora los resultados en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Por su parte, el antagonismo con eplerenona ha mostrado beneficios en pacientes con infarto de miocardio agudo (IAM) con insuficiencia cardiaca (IC), pero su eficacia en todos los pacientes post-IAM sigue siendo incierta.
Ensayos recientes no han mostrado mejoras generales con inhibición intensificada del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En un ensayo con espironolactona en pacientes post-IAM sin insuficiencia cardiaca no demostró mejoras, aunque sí se observó una reducción en la mortalidad en pacientes con IAM con elevación del ST (IAMCEST).
Durante la segunda jornada del Congreso AHA 2024, se presentaron los resultados del ensayo CLEAR SYNERGY, un ensayo multicéntrico con un diseño factorial 2×2, en el que se asignaron aleatoriamente a pacientes con IAM que habían sido sometidos a angioplastia coronaria a recibir ya sea espironolactona o placebo, y colchicina o placebo.
Los dos resultados primarios del factorial de espironolactona fueron un compuesto de muerte por causas cardiovasculares o IC nueva o empeorada, evaluado como el número total de eventos; y un compuesto de la primera ocurrencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, IC nueva o empeorada, o muerte por causas cardiovasculares.
Se incluyeron 7.062 pacientes, de los cuales 3.537 fueron asignados a recibir espironolactona y 3.525 a recibir placebo. La edad media fue de 61 años, con un 20.4% de hombres. La mayoría de los pacientes presentaba un IAM con elevación del ST (95.1%) y el 4.9% un IAM sin elevación del ST
Para el primer resultado primario, se produjeron 183 eventos (1.7 por cada 100 años-paciente) en el grupo de espironolactona, en comparación con 220 eventos (2.1 por cada 100 años-paciente) en el grupo de placebo, durante un período de seguimiento mediano de 3 años, sin diferencias significativas (HR 0.89, IC95%: 0.73-1.08, p=0.23).
Con respecto al segundo resultado primario, ocurrió un evento en 280 de 3537 pacientes (7.9%) en el grupo de espironolactona y 294 de 3525 pacientes (8.3%) en el grupo de placebo (HR 0.95, IC95%: 0.80-1.12, p=0.52). Se informaron eventos adversos graves en 255 pacientes (7.2%) en el grupo de espironolactona y 241 (6.8%) en el grupo de placebo.
¿Qué podemos recordar?
Entre los pacientes con infarto de miocardio, la espironolactona no redujo la incidencia de muerte por causas cardiovasculares ni de insuficiencia cardiaca nueva o empeorada, ni la incidencia de un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardiaca nueva o empeorada.
Los resultados se publicaron simultaneamente en NEJM.
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