La obstrucción coronaria (OC) luego del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) es una complicación potencialmente mortal, aunque poco estudiada. Si bien existen características anatómicas especificas, como la presencia de ostiums coronarios bajos o senos de Valsalva estrechos, y el TAVI “valve in valve”, que se han asociado con un mayor riesgo de OC, la OC puede ser una complicación impredecible e inesperada durante el procedimiento o incluso más tarde, donde pueden estar involucrados diferentes mecanismos.
Soledad Ojeda y cols. analizaron la incidencia de OC post-TAVI, el momento de presentación, el tratamiento y los eventos clínicos intrahospitalarios y a 1 año en una gran serie de pacientes sometidos a TAVI, incluidos en el registro Español de TAVI.
Entre los 13.675 pacientes sometidos a TAVI entre de enero de 2009 y junio de 2021, el 0.8% presentaron una OC. En el 83.5% de los pacientes ocurrió durante el procedimiento, mientras que en el 10.4% y en el 6,1% ocurrió durante la hospitalización luego del procedimiento y durante el seguimiento, respectivamente.
La incidencia de OC se mantuvo estable durante todo el periodo del estudio, con una tasa media anual del 0.8%.
Se dispuso de TC previa al implante en 105 de los 115 pacientes con OC.
Entre los pacientes sometidos a un TAVI en válvulas nativas, el 26.8% presentaban un seno de Valsalva < 28 mm, el 18.3% una longitud de las valvas superior a la altura coronaria, el 26.8% una altura de la arteria culpable < 10 mm y el 29.3% presentaban nódulos de calcio voluminosos. Sin embargo, en los procedimientos ”valve in valve”, los factores de riesgo fueron significativamente más prevalentes: el 56.5% tenía un seno de Valsalva < 28 mm, e 82.6% una altura de la arteria culpable < 10 mm y el 78.3% presentaba una distancia virtual entre el TAVI y el ostium coronario (VTC) ≤ 4 mm.
En consecuencia, la combinación de al menos 2 factores de riesgo evaluados mediante TC fue más frecuente en los pacientes en quienes se realizó un procedimiento ”valve in valve” en comparación con el TAVI sobre válvula nativa (78.3% vs 31.7%, p<0.01).
La presentación clínica fue un síndrome coronario agudo en el 46.1% de los pacientes, 41,7% paro cardiaco, 7.8% shock cardiogénico y angina inestable en el 4.3%.
En el 68.7% de los casos el tronco de la coronaria izquierda fue el vaso complicado, en el 23.5% la coronaria derecha y en el 7.8% ambos coronarias estaban comprometidas
La angioplastia transluminal coronaria (ATC) fue el tratamiento de elección en el 86.9% de los pacientes, con un éxito técnico del 78%.
De acuerdo con el tipo de válvula implantada, la ATC fue menos exitosa en los pacientes con válvulas autoexpandibles que en válvulas expandibles por balón (69.1% vs 88.9%, p=0.017).
Las tasas de mortalidad intrahospitalaria, a 30 días y al año de seguimiento fueron altas y significativamente mayores que la de los pacientes con OC en comparación con aquellos que no presentaron esta complicación (37.4% vs. 4.1%, 38.3% vs 4.3% y 39.1% vs. 9.1%, respectivamente, p<0.001).
¿Qué podemos recordar?
La OC es una complicación infrecuente, pero con una elevada mortalidad, que no disminuyo con el tiempo.
La falta de factores predisponentes identificables en un subgrupo de pacientes y el tratamiento frecuentemente difícil cuando se establece puede explicar en parte estos resultados.
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