El tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa y anillo aórtico pequeño representa un desafío debido a los resultados hemodinámicos subóptimos observados luego de la cirugía de reemplazo valvular aórtico (CRVA).
Estudios clínicos sugieren que el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) podría brindar resultados hemodinámicos más favorables en estos pacientes.
Durante el Congreso TCT 2023 se presentaron los resultados del estudio VIVA, un ensayo prospectivo, multicéntrico y aleatorizado diseñado para comparar los resultados hemodinámicos y clínicos entre el TAVI y la CRVA en pacientes con estenosis aórtica severa y anillo aórtico pequeño (AAP).
Se incluyeron 151 pacientes con estenosis aortica severa y AAP, definido como un diámetro medio < 23 mm y mínimo <= 21.5 mm evaluado por tomografía computada. Los participantes se asignaron aleatoriamente en una proporción 1:1 a TAVI (n=77) o a CRVA (n=74).
El punto final primario de eficacia fue el deterioro hemodinámico de la válvula definido como mismatch prótesis-paciente (MPP) severo o insuficiencia aortica moderada-severa a los 60 días.
La edad media de los participantes fue de 75±5 años, con un 93% de mujeres y una mediana de puntaje de STS de 2.5. La mediana del diámetro promedio y mínimo del anillo aórtico era 21.1 y 18.8, respectivamente.
En el grupo TAVI, el 40.8% y el 59.2% recibieron válvulas balón y autoexpandible respectivamente, con una mediana del tamaño valvular fue 23 mm. En el grupo CRVA, todos los pacientes recibieron una prótesis biológica, excepto uno, con unua mediana del tamaño valvular de 21 mm.
A los 30 días de seguimiento, no hubo diferencias en la mortalidad, accidente cerebrovascular (ACV) o implante de marcapasos definitivo. Sin embargo, el sangrado mayor o que compromete la vida (9.1% vs. 21.6%, p=0.03) y la nueva fibrilación auricular (6.5% vs. 27%, p<0.01), ocurrieron más frecuentemente en el grupo CRVA.
En cuanto a la tasa de MPP grave o insuficiencia aortica moderada-severa a los 60 días, no hubo diferencias significativas entre los grupos (5.6% vs. 10.3%, p=0.30, respectivamente).
Luego de una mediana de seguimiento de 2 años, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad (9.1% vs 8.1%), ACV (3.9% vs 4.1%) ni hospitalización cardiaca (10.5% vs. 20.3%) entre los pacientes sometidos a TAVI o CRVA.
Con respecto a la clase funcional, aunque los pacientes del grupo TAVI, presentaron una mejora mas rápida de la calidad de vida en comparación con la CRVA, estas diferencias desaparecieron a largo plazo.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con EA severa con anillo aórtico pequeño, no se observó superioridad del TAVI contemporáneo vs. la cirugía de reemplazo valvular aórtico en cuanto a los resultados hemodinámicos valvulares.
Luego de una mediana de seguimiento de 2 años, los resultados clínicos fueron comparables entre ambos grupos.
Estos resultados sugieren que ambas terapias son opciones válidas para pacientes con estenosis aortica y anillo aórtico pequeño, y la selección del tratamiento posiblemente deba individualizarse en función de las características basales, los factores de riesgo anatómicos adicionales y las preferencias del paciente.
No obstante, los autores destacan que estos resultados deben interpretarse con cautela, debido al pequeño tamaño de la muestra, originando un estudio con escasa potencia, por lo que tendrán que ser confirmados en estudios futuros con mayor número de pacientes.
