En 1908, Carlos Chagas, médico e investigador brasileño identificó a un protozoario en el intestino de los triatomideos en la localidad de Lassance, en el estado de Minas Gerais, Brasil. Un año después, tras realizar un trabajo experimental con los vectores y pequeños mamíferos, identificó a una niña de 2 años con síntomas y describió el primer caso de la enfermedad que luego llevaría su nombre. La enfermedad de Chagas es una enfermedad zoonótica silenciosa causada por Trypanosoma cruzi, un parásito con un ciclo de vida notable, que puede causar síntomas severos que van desde alteraciones cardíacas hasta síntomas digestivos y neurológicos.
A pesar de algunos avances en el control de enfermedades, la enfermedad de Chagas todavía afecta entre 6 a 8 millones de personas en las Américas, y se está extendiendo a países fuera de la región debido a la movilidad humana. El tratamiento es limitado, ya que sólo hay dos fármacos disponibles, benznidazol y nifurtimox, ambos derivados de nitroimidazol. La eficacia del tratamiento aumenta con el diagnóstico temprano y la edad más temprana, pero hay problemas importantes asociados con el tratamiento en adultos, incluyendo la interrupción del tratamiento (9 a 31% de los casos), la duración (con tratamiento de 60 días para ambos medicamentos con variación de dosis dependiendo del tipo de medicamento) y tolerabilidad a los efectos secundarios. Aunque es altamente eficaz en la etapa aguda, con hasta el 80% de los pacientes adultos presentando una cura serológica, la eficacia del fármaco disminuye en la etapa crónica. El manejo de los síntomas durante el tratamiento también es importante, ya que el 30 a 40% de los pacientes con enfermedad crónica presentan síntomas cardíacos y gastrointestinales y se requiere un equipo multidisciplinario para el tratamiento y el control de los síntomas. Además, para adultos con fase indeterminada o miocardiopatía crónica, el tratamiento es complicado y se basa en el manejo de los síntomas.
El T cruzi es un parásito complejo, genéticamente diverso que plantea un reto para descubrir nuevos tratamientos. Este parásito tiene un genoma diploide con 22.000 secuencias de codificación que pueden apuntar a la invasión de parásitos y antigenicidad, y se agrupa en siete unidades de tipaje con una amplia distribución geográfica en toda América. Estos linajes genéticos se asocian con diferentes resultados de la enfermedad, varios niveles de virulencia y resistencia a los medicamentos, y frecuencia variable por región con distribuciones superpuestas. Además, hay que considerar que T cruzi es un maestro de disfraz y evade la respuesta inmune del huésped que infecta casi cualquier tipo de célula. Para complicar aún más, el parásito se somete a una etapa latente durante la fase crónica, otra estrategia para evadir el sistema inmunológico del huésped. Los parásitos de etapa latente, llamados amastigotes, se replican a una velocidad muy lenta y han reducido la susceptibilidad a los medicamentos, volviéndose metabólicamente inactivos y comprometiendo la eficacia del tratamiento y la identificación de nuevas moléculas, haciendo de este parásito un candidato complejo para nuevos tratamientos.
A pesar de los desafíos, se han propuesto algunos nuevos candidatos prometedores a la terapia. Prueba de concepto, ensayo de fase 2 de fexinidazol oral en adultos con la forma crónica reportado temprano y completo aclaramiento de T cruzi sostenido durante 12 meses. Sin embargo, el juicio tuvo que ser terminado temprano debido a eventos de seguridad. Otro candidato al tratamiento es AN15368, probado in vitro e in vivo en primates no humanos. Este fármaco logró una cura uniforme de infección en estos animales con infección a largo plazo, un hallazgo importante para los nuevos candidatos al tratamiento. Aunque en los primeros días, los dos fármacos significan un gran avance en el desarrollo de nuevas opciones más efectivas para la enfermedad de Chagas, especialmente para pacientes con enfermedad crónica.
El ensayo MULTIBENZ es un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego, fase 2b que compara la eficacia parasitológica y la seguridad de 3 regímenes diferentes de benznidazol en adultos con enfermedad crónica de Chagas. Los regímenes consistieron en el grupo 1 (un tratamiento de control de benznidazol 300 mg durante 60 días), el grupo 2 (bajo tratamiento de dosis de benznidazol 150 mg durante 60 días) y el grupo 3 (tratamiento corto con 400 mg de benznidazol durante 15 días). La negatividad parasitaria sostenida fue la misma entre los grupos control y experimentales, con menor interrupción del tratamiento entre grupos. Los autores encontraron que la interrupción fue 14% en el grupo de control, 9% en el grupo de dosis bajas y 2% en el grupo de corto tratamiento. Estos hallazgos plantean algunas posibilidades para un nuevo régimen de tratamiento con mayor adherencia y menor costo, mientras que los nuevos candidatos a medicamentos aún están en las primeras etapas.
Han pasado 115 años desde que se descubrió la enfermedad de Chagas, sin ningún cambio en el tratamiento de la enfermedad. Con la crisis climática y las acciones humanas, la enfermedad de Chagas ya no está limitada a los países endémicos, sino que se ha extendido a muchas regiones del mundo.
Una estrategia integral de atención de la salud es importante con la colaboración entre diferentes equipos, proporcionando financiación para todos los niveles de investigación a fin de acelerar el desarrollo de nuevos candidatos a medicamentos. Ofrecer a los pacientes una cura debe ser una prioridad urgente.
Este ejemplar de la iniciativa de la colección The Lancet Regional Health Americas está dedicada a la enfermedad de Chagas, contiene los siguientes temas; por supuesto, los cinco documentos de la serie también están disponibles en https://www.thelancet.com/series/chagasdisease.
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Los brotes de transmisión oral, la urbanización y la transmisión vertical son cuestiones adicionales/emergentes que exigen un pensamiento estratégico innovador. Si bien es fundamental para la defensa y la acción sostenida de salud pública, la evaluación de la carga de la enfermedad de Chagas sigue siendo difícil; el carácter a menudo asintomático de la infección por T. cruzi, las limitaciones de acceso a la atención médica, la subinfección generalizada y otros obstáculos metodológicos inherentes a la medición fiable de la incidencia, la prevalencia y la progresión de la enfermedad contribuyen a la dificultad.
La transmisión de T cruzi por vectores de triatomidea depende de diversos factores ambientales y socioeconómicos. El cambio climático, que está perturbando los patrones de la vivienda humana y el uso de la tierra, puede afectar la epidemiología de la enfermedad de Chagas al influir en la distribución de especies vectoriales y huéspedes. Realizamos una revisión utilizando la distribución de triatomideos como proxy para la transmisión de T cruzi en América del Norte (Canadá, México y Estados Unidos) y Centroamérica (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá) e investigamos la asociación de transmisión T cruzi con el cambio climático, identificando 12 estudios relevantes.
Explora los últimos adelantos en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, revisando el contexto histórico y los avances. A pesar de los progresos, persisten los desafíos. Este artículo contribuye a la comprensión de las direcciones actuales y futuras en esta descuidada área de salud. Los métodos parasitológicos son sencillos, pero exhiben baja sensibilidad y requieren pruebas suplementarias. Los métodos moleculares, con potencial de automatización, permiten cuantificar y mayor rendimiento. Las herramientas serológicas muestran un buen rendimiento pero luchan con la diversidad antigénica parásita.
Esta revisión explora la enfermedad de Chagas, cubriendo presentaciones clínicas, el rango de gravedad de la miocardiopatía chagásica y las manifestaciones neurológicas. Investigamos factores que influyen en la progresión de la miocardiopatía, incluyendo tratamientos antiparasitarios, interacciones entre huésped y parásitos, y la influencia de los determinantes sociales en el curso de la enfermedad. Esta revisión analiza los factores pronósticos clave asociados con la progresión y mortalidad de la miocardiopatía chagásica, ofreciendo información sobre esta enfermedad potencialmente fatal.
A pesar de las altas tasas de mortalidad y morbilidad, las vacunas eficaces para prevenir la infección por el parásito siguen siendo esquivas, y los medicamentos disponibles actualmente son subóptimos. Comprender la intrincada dinámica de las interacciones parásitas y las respuestas inmunes resultantes, que contribuyen tanto a la protección como a la patología, es crucial para el desarrollo de vacunas y terapias eficaces contra la enfermedad de Chagas. En este trabajo de la Serie, discutimos los desafíos asociados con descubrir y traducir estrategias profilácticas y terapéuticas desde el banco de laboratorio hasta la aplicación clínica. Destacamos los esfuerzos en curso en materia de vacunas y el desarrollo de nuevos medicamentos, con un enfoque en candidatos más avanzados para vacunas y medicamentos.
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