La estrategia óptima para el mantenimiento a largo plazo de la terapia antiplaquetaria en pacientes sometidos a angioplastia coronaria (ATC) sigue siendo un tema de debate. Aunque la doble antiagregación plaquetaria (DAP) se utiliza comúnmente en los primeros meses posteriores a la ATC, la elección de un tratamiento único para la monoterapia a largo plazo aún no está completamente definida. El clopidogrel y la aspirina son dos de las opciones más utilizadas, pero los estudios que comparan directamente su eficacia y seguridad en pacientes de alto riesgo que completaron la duración estándar de DAP son limitados.
Durante el Congreso ACC 2025, se presentaron los resultados del estudio SMART-CHOICE 3, un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y abierto realizado en 26 centros de Corea del Sur. Este estudio buscó comparar la eficacia y seguridad del clopidogrel versus la aspirina en monoterapia en pacientes de alto riesgo que completaron DAP tras la implantación de stents farmacológicos.
El estudio incluyó a pacientes de 19 años o más con alto riesgo de eventos isquémicos recurrentes, definidos por los siguientes criterios: infarto de miocardio previo, diabetes tratada con medicación o lesiones coronarias complejas. Los pacientes debían haber completado una duración estándar de DAP después de recibir una ATC con stents farmacológicos.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a recibir 75 mg de clopidogrel o 100 mg de aspirina una vez al día.
El objetivo primario fue la incidencia acumulada de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, evaluado en la población por intención de tratar. Los eventos adversos fueron considerados como objetivos secundarios. El seguimiento se realizó durante un período medio de 2,3 años.
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Entre el 10 de agosto de 2020 y el 31 de julio de 2023, se evaluaron 5542 pacientes para su elegibilidad, y 5506 fueron asignados aleatoriamente (2752 a clopidogrel y 2754 a aspirina). El tiempo medio entre la ATC y la aleatorización fue de 17,5 meses.
Durante el seguimiento, el objetivo primario ocurrió en 92 pacientes del grupo de clopidogrel y 128 pacientes del grupo de aspirina. La incidencia estimada a 3 años fue del 4,4% en el grupo de clopidogrel frente al 6,6% en el grupo de aspirina (razón de riesgos 0,71; IC 95% 0,54–0,93; p=0,013).
En cuanto a las causas específicas de los eventos primarios, la muerte por cualquier causa ocurrió en 50 pacientes en el grupo de clopidogrel y 70 en el grupo de aspirina. El infarto de miocardio ocurrió en 23 pacientes en el grupo de clopidogrel y 42 en el grupo de aspirina. El accidente cerebrovascular ocurrió en 23 pacientes en el grupo de clopidogrel y 29 en el grupo de aspirina.
No se observó diferencia en el riesgo de sangrado entre ambos grupos (3,0% en ambos grupos a 3 años). Además, no se encontró que el clopidogrel estuviera asociado con una mayor incidencia de eventos adversos en comparación con la aspirina.
¿Qué podemos recordar?
En pacientes de alto riesgo que completaron una duración estándar de DAP tras una ATC, la monoterapia con clopidogrel, en comparación con la monoterapia con aspirina, redujo significativamente la incidencia acumulada de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, sin un aumento aparente en el riesgo de sangrado. Estos resultados sugieren que el clopidogrel podría ser una opción preferible en la monoterapia de mantenimiento para pacientes post-ATC de alto riesgo, aunque es necesario continuar con el seguimiento a largo plazo para confirmar estos hallazgos.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en The Lancet.
