La doble antiagregación plaquetaria (DAP) ha sido durante décadas el pilar del tratamiento tras la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Las guías actuales recomiendan 12 meses de DAP con aspirina e inhibidores del receptor P2Y12 para reducir el riesgo de eventos isquémicos. No obstante, este beneficio antiisquémico se asocia a un aumento significativo del riesgo de sangrado.
En los últimos años, se han propuesto alternativas dirigidas a acortar la duración de la DAP o a reducir la intensidad del tratamiento, mediante estrategias de desescalamiento farmacológico. Evidencia reciente ha demostrado que estos enfoques permiten mantener una protección isquémica adecuada mientras se reduce el riesgo hemorrágico. Por ello, las últimas guías contemplan la posibilidad de utilizar esquemas abreviados de DAP, de 1 a 3 meses, en pacientes seleccionados con SCA. Además, varios ensayos clínicos han mostrado que sustituir un inhibidor potente del P2Y12 por otro de menor potencia —como clopidogrel— o reducir la dosis de un agente potente puede disminuir la tasa global de eventos adversos. En paralelo, los stents liberadores de fármacos (SLF) han demostrado eficacia con DAP de solo un mes en pacientes con alto riesgo de sangrado.
En este contexto, el estudio 4D-ACS evaluó una estrategia que combinó dos conceptos clave: una duración ultracorta de DAP y una desescalada farmacológica progresiva con prasugrel.
Este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y abierto incluyó a 656 pacientes con SCA tratados con SLF. La media de edad fue de 60,9 ± 9,7 años, el 82,6% eran hombres y el 31% tenía diabetes. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos estrategias terapéuticas:
- Grupo 1M-DAP: DAP durante un mes con aspirina (100 mg) y prasugrel (10 mg, o 5 mg en pacientes ≥75 años o con peso <60 kg), seguida de monoterapia con prasugrel 5 mg.
- Grupo 12M-DAP: DAP estándar durante 12 meses con aspirina y prasugrel 5 mg.
El criterio de valoración primario fue la incidencia a 12 meses de eventos clínicos adversos netos (NACE, por sus siglas en inglés), definidos como el compuesto de muerte, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, revascularización del vaso diana por isquemia y sangrado tipo 2-5 según la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium (BARC).
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Los resultados mostraron una incidencia de NACE significativamente menor en el grupo 1M-DAP (4,9%) frente al grupo 12M-DAP (8,8%). Esta diferencia cumplió criterios tanto de no inferioridad (margen: 2,0%; diferencia absoluta: −3,9%; IC 95%: −6,7% a −0,2%; p=0,014) como de superioridad (HR 0,51; IC 95%: 0,27–0,95; p=0,034).
En cuanto a los eventos hemorrágicos, la reducción fue aún más marcada:
- Cualquier sangrado: 1,2% vs. 5,2% (HR 0,23; p=0,009)
- Sangrado mayor: 0,6% vs. 4,6% (HR 0,13; p=0,007)
No se observaron diferencias significativas en la incidencia de eventos isquémicos entre ambos grupos.
¿Qué nos deja este estudio?
El estudio 4D-ACS demuestra que, en pacientes con SCA sometidos a ICP con SLF, una estrategia de DAP ultracorta de un mes basada en prasugrel, seguida de monoterapia a dosis reducida, reduce en un 49% la incidencia de eventos clínicos adversos netos. Este beneficio fue impulsado principalmente por una reducción del 77% en los eventos hemorrágicos, sin aumentar el riesgo de complicaciones isquémicas.
Estos resultados refuerzan la viabilidad y seguridad de las estrategias individualizadas de acortamiento y desescalada de DAP, y abren la puerta a un manejo más seguro en pacientes con riesgo hemorrágico sin sacrificar su eficacia.
