El tratamiento antiplaquetario es una piedra angular en la prevención de eventos trombóticos tras una intervención coronaria percutánea (ICP) en el contexto del síndrome coronario agudo (SCA). En estos pacientes, las guías clínicas recomiendan inhibidores potentes del receptor P2Y12, como ticagrelor o prasugrel, por encima de clopidogrel, dado su mayor beneficio antiisquémico, aún a costa de un mayor riesgo de sangrado.
En los últimos años, ensayos clínicos que han explorado estrategias de desescalada o acortamiento de la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) han mostrado que es posible reducir el riesgo hemorrágico sin aumentar los eventos isquémicos. Esta evidencia ha llevado a las guías actuales a promover un enfoque individualizado de TAPD, ajustado al perfil clínico de cada paciente.
Uno de estos estudios es el TALOS-AMI (Ticagrelor vs Clopidogrel in Stabilized Patients With Acute Myocardial Infarction), que demostró que una estrategia de desescalada no guiada a clopidogrel tras un mes de TAPD con ticagrelor fue superior a continuar con ticagrelor en términos de seguridad, sin comprometer la eficacia, en pacientes estabilizados tras un infarto agudo de miocardio (IAM).
Hasta un tercio de los pacientes con SCA presentan enfermedad renal crónica (ERC), una condición que no solo incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares, sino también el riesgo hemorrágico. La presencia de ERC se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria y complica la toma de decisiones clínicas, especialmente respecto al uso de TAPD. Aunque los estudios observacionales sugieren que los pacientes con SCA y ERC moderada a severa se benefician más de la revascularización temprana que del tratamiento médico exclusivo, la estrategia antiplaquetaria óptima en este grupo continúa siendo incierta. Esto se debe, en parte, a la subrepresentación de pacientes con ERC en los ensayos clínicos de TAPD.
Sang Hyun Kim y cols. llevaron a cabo un análisis secundario post hoc del ensayo clínico aleatorizado, abierto y multicéntrico TALOS-AMI, llevado a cabo en 32 centros de Corea del Sur. El estudio original incluyó pacientes con IAM y biomarcadores positivos que toleraron un mes de TAPD con ticagrelor tras una ICP. Este análisis se enfocó en el subgrupo con ERC, definida por una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 mL/min/1,73 m².
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Los pacientes fueron reclutados entre febrero de 2014 y diciembre de 2018 y se realizó un seguimiento a los 30 días, 3, 6 y 12 meses. El presente análisis se llevó a cabo entre julio de 2023 y octubre de 2024.
Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a continuar con ticagrelor (grupo control activo) o a desescalar a clopidogrel (grupo desescalada) por un período de 11 meses.
El objetivo principal fue evaluar si la estrategia de desescalada a clopidogrel reducía el riesgo de sangrado sin aumentar los eventos isquémicos en pacientes con ERC estabilizados tras un IAM.
El desenlace primario fue un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y sangrados tipo 2, 3 o 5 según la clasificación BARC.
De los 2.646 pacientes incluidos en el estudio, 305 (11,5%) presentaban ERC (edad media 67,2 años; 73,1% varones; TFGe media 49,7 mL/min/1,73 m²) y 2.341 no la presentaban. En comparación con los pacientes sin ERC, quienes tenían ERC mostraron un riesgo significativamente mayor de eventos isquémicos (HR 2,47; IC95%: 1,38–4,42; p = 0,002), sin diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de sangrado (HR 1,36; IC95%: 0,80–2,31; p = 0,26).
Dentro del subgrupo con ERC, 160 pacientes fueron asignados a la estrategia de desescalada y 145 continuaron con ticagrelor. Los hallazgos fueron los siguientes:
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El desenlace primario ocurrió en el 6,2% del grupo desescalada versus el 13,1% del grupo ticagrelor (HR 0,45; IC95%: 0,21–0,98; p = 0,04).
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La tasa de sangrados BARC 2, 3 o 5 fue significativamente menor en el grupo desescalada (2,5% vs 8,3%; HR 0,29; IC95%: 0,09–0,89; p = 0,03).
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No se observó un aumento de eventos isquémicos con la desescalada (4,4% vs 5,5%; HR 0,78; IC95%: 0,28–2,16; p = 0,64).
¿Qué nos deja este estudio?
Este análisis secundario del estudio TALOS-AMI sugiere que, en pacientes con IAM y ERC que toleraron un mes de TAPD con ticagrelor, la desescalada no guiada a clopidogrel a partir del primer mes post-ICP se asocia con una reducción significativa del riesgo hemorrágico sin incremento de los eventos isquémicos.
Dado el alto riesgo clínico de estos pacientes y la falta de evidencia robusta específica para la población con ERC, estos resultados son relevantes y respaldan el uso de estrategias individualizadas. Sin embargo, se requieren estudios adicionales con mayor potencia estadística y representatividad para confirmar estos hallazgos.
