La insuficiencia tricuspídea (IT) severa es una valvulopatía frecuente cuya progresión se asocia con el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca sintomática y un pronóstico adverso. A pesar de la elevada morbimortalidad que conlleva en sus estadios avanzados, continúa siendo una enfermedad subtratada. La cirugía aislada de la válvula tricúspide (VT) se indica en muy pocos casos, principalmente debido a la alta mortalidad intrahospitalaria, que oscila entre el 10 % y el 12 %, y a que el tratamiento médico, basado fundamentalmente en el uso de diuréticos, no logra modificar la historia natural de la enfermedad ni mejorar el pronóstico de los pacientes.
Ante esta necesidad insatisfecha de terapias eficaces y seguras, surgieron las intervenciones transcatéter sobre la VT. En particular, el reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter (TTVR) ha demostrado la capacidad de corregir la IT de forma efectiva, sin las limitaciones anatómicas que restringen otras estrategias. Si bien los ensayos clínicos en curso han mostrado reducciones consistentes en la gravedad de la IT, persiste la necesidad de comprender mejor los eventos de seguridad asociados al procedimiento.
Uno de los principales focos de preocupación en torno al TTVR radica en la estrecha relación anatómica entre el sistema de conducción cardíaco y el plano anular de la válvula tricúspide. Esta proximidad convierte al reemplazo valvular quirúrgico de la VT en un reconocido factor de riesgo para alteraciones en la conducción eléctrica y para la posterior necesidad de implantar un marcapasos definitivo (MPD), con tasas de implantación de hasta el 25 % en series y registros recientes. En consecuencia, el TTVR también representa un riesgo significativo de inducir bloqueos auriculoventriculares (BAV) de alto grado que requieren MPD. De hecho, en el ensayo aleatorizado TRISCEND-II, la incidencia de MPD en pacientes sin marcapasos previo alcanzó el 24,7 %.
Aunque los estudios quirúrgicos no han demostrado que estas alteraciones de la conducción con necesidad de MPD afecten negativamente los desenlaces clínicos, su impacto y manejo tras el TTVR siguen siendo poco explorados. En este contexto, el registro TRIPLACE (Global Multicenter Registry on Transcatheter Tricuspid Valve Replacement) se posiciona como el mayor registro multicéntrico en el mundo real dedicado a evaluar la seguridad y eficacia del TTVR. El presente análisis tuvo como objetivo investigar la incidencia, los predictores y las estrategias de manejo de las alteraciones de la conducción asociadas al procedimiento.
Del total de 263 pacientes incluidos en el registro, se excluyeron 75 (28,5 %) por tener un MPD previo y 3 (1,1 %) por conversión quirúrgica. En los 185 pacientes restantes, el BAV de alto grado (BAVAG) se presentó en el 13,5 % al mes del procedimiento, observándose el 88 % de los casos dentro de la primera semana pos-TTVR (mediana de 3,0 días). Además, se detectó la aparición de bloqueo de rama derecha de nuevo diagnóstico en el 20,6 % de los pacientes.
La presencia basal de bloqueo de rama izquierda o de bloqueo fascicular anterior o posterior se asoció de manera independiente con el desarrollo de BAVAG (OR aj 3,63; IC 95 %: 1,28–10,37; p = 0,016), incluso tras ajustar por edad y grado de sobredimensionamiento del dispositivo. Entre los pacientes que requirieron MPD, la implantación se realizó mediante tecnologías sin cables en el 45,5 %, con electrodos en el seno coronario en el 27,3 %, y con marcapasos bicamerales transvalvulares en el 27,3 %.
¿Qué nos deja este estudio?
El BAVAG ocurrió en el 13,5 % de los pacientes sin MPD previo sometidos a TTVR, con la mayoría de los eventos registrados durante la primera semana posprocedimiento. La presencia basal de trastornos de la conducción, como el bloqueo de rama izquierda o los bloqueos fasciculares, se asocia a un mayor riesgo de BAVAG, lo que subraya la importancia de evaluar cuidadosamente el sistema de conducción antes del TTVR. Estos hallazgos aportan información clave para la estratificación del riesgo y la planificación del manejo posoperatorio en este tipo de pacientes.
