La doble antiagregación plaquetaria (DAPT), compuesta típicamente por aspirina (AAS) y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (iP2Y12), constituye el pilar terapéutico en la prevención de eventos isquémicos luego de una angioplastia coronaria (ATC).
No obstante, su uso prolongado se asocia con un riesgo hemorrágico significativo, lo cual ha motivado el desarrollo de estrategias de desescalamiento orientadas a reducir la duración o intensidad de la terapia, sin comprometer su eficacia.
Si bien diversos estudios han demostrado que estas estrategias pueden mejorar los resultados clínicos, aún no se ha establecido con claridad si su impacto varía según las características biológicas de las personas tratadas. Para abordar esta pregunta, un reciente metaanálisis en red publicado en European Heart Journal analizó los datos de 20 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron un total de 71.272 pacientes que recibieron tratamiento antiplaquetario luego de una ATC.
De la población total, el 23,3 % eran mujeres. Se analizaron los efectos comparativos de diferentes estrategias de desescalamiento de DAPT frente al tratamiento estándar, en pacientes sin indicación basal de anticoagulación oral, y los resultados fueron reportados en forma estratificada por sexo.
Los puntos finales coprimarios del análisis fueron los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés) y el sangrado mayor, definidos según los criterios de cada ensayo incluido.
Las estrategias de desescalamiento fueron clasificadas en dos grandes grupos: por un lado, la discontinuación de la DAPT, que podía implicar la suspensión de la AAS o del iP2Y12; por otro, el cambio de tipo de iP2Y12 o la reducción de su dosis.
En el análisis global, la discontinuación de la DAPT se asoció con una interacción estadísticamente significativa con el sexo, tanto para los MACE (p de interacción = 0,028) como para el sangrado mayor (p de interacción = 0,015).
En mujeres, la discontinuación de la DAPT se asoció con una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en comparación con la estrategia estándar (HR: 0,86; IC 95 %: 0,75–0,98), mientras que en hombres no se observaron beneficios isquémicos con esta estrategia (HR: 1,04; IC 95 %: 0,93–1,16).
Por el contrario, al analizar el desenlace de sangrado mayor, la discontinuación de la DAPT redujo significativamente el riesgo en hombres (HR: 0,60; IC 95 %: 0,44–0,82), pero no en mujeres (HR: 1,04; IC 95 %: 0,76–1,43), lo que sugiere una diferencia relevante en la respuesta hemorrágica según el sexo.
En cuanto a las estrategias basadas en el cambio o reducción de dosis del inhibidor P2Y12, no se observaron interacciones significativas con el sexo, ni para los MACE (p de interacción = 0,668) ni para el sangrado mayor (p de interacción = 0,858). Es decir, estas alternativas parecen ofrecer un perfil de eficacia y seguridad similar en hombres y mujeres.
Finalmente, el análisis de ranking de tratamientos mostró diferencias importantes. En mujeres, la estrategia que obtuvo mejores resultados fue la discontinuación de la AAS, asociada a una menor incidencia de eventos cardiovasculares sin incremento en el riesgo de sangrado. En hombres, el cambio del iP2Y12 a clopidogrel resultó ser la opción más favorable, ofreciendo el mejor balance entre protección isquémica y menor riesgo hemorrágico.
¿Qué nos deja este metaanálisis ?
Este metaanálisis en red demuestra que el sexo puede influir de manera significativa en la eficacia y seguridad de las estrategias de desescalamiento de la DAPT tras una ATC.
La discontinuación de la AAS podría representar la estrategia óptima para mujeres, al reducir eventos cardiovasculares sin aumentar el riesgo de sangrado.
En los hombres, en cambio, el cambio del inhibidor P2Y12 a clopidogrel parece ser la opción más efectiva, al reducir el sangrado sin comprometer la eficacia isquémica.
Estos hallazgos refuerzan la necesidad de adoptar un enfoque individualizado en la selección de estrategias antiplaquetarias, considerando el sexo como un factor determinante en la toma de decisiones clínicas.
