La disfunción renal es una complicación frecuente y de gran relevancia pronóstica en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Una reducción significativa de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y de progresión a enfermedad renal terminal (ERT). En pacientes con diabetes tipo 2, múltiples terapias —como los inhibidores del sistema renina-angiotensina, los inhibidores de SGLT2, los antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides y los agonistas del receptor GLP-1— han demostrado beneficios cardiorrenales. Sin embargo, en la IC sin diabetes, la evidencia sobre un beneficio renal consistente es limitada, posiblemente debido a la baja incidencia de ERT observada en ensayos clínicos, la exclusión de estadios avanzados de enfermedad renal crónica (ERC) y el tiempo de seguimiento relativamente corto.
Ante este escenario, se han propuesto desenlaces renales compuestos —como el descenso relativo ≥50% de la TFGe— como marcadores sustitutos para predecir la progresión a ERT. En un entorno de práctica clínica real, Deewa Zahir Anjum y cols. evaluaron la relevancia pronóstica de un descenso de la TFGe superior al 50% más allá de los primeros seis meses tras el diagnóstico de IC, analizando su asociación con la mortalidad por todas las causas y riesgo de ERT, tanto en pacientes con como sin diabetes.
Se realizó un estudio de cohorte nacional que incluyó a todos los pacientes con un diagnóstico nuevo de IC entre 2014 y 2021. La evolución de la TFGe se evaluó entre los seis y doce meses posteriores al diagnóstico, clasificando a los pacientes en tres grupos: disminución <25%, disminución del 25–50% y disminución >50%. Se excluyeron aquellos que fallecieron antes del primer año, aplicándose un análisis tipo landmark a partir de los 12 meses para reducir el sesgo por eventos precoces.
Los desenlaces primarios fueron la mortalidad por todas las causas y el desarrollo de ERT.
Se incluyeron 45.385 pacientes con IC, con una edad media de 73,6 años y un 63,8% de varones. Al año del diagnóstico, el 82,5% presentó TFGe estable, el 14,2% tuvo un descenso del 25–50% y el 3,3% presentó una disminución >50%.
En pacientes sin diabetes, la mortalidad a cinco años fue del 33,2% con TFGe estable, 53,8% con descenso del 25–50% (HR ajustado 1,52; IC95% 1,46–1,59; p<0,001) y 63% con descenso >50% (HR ajustado 2,03; IC95% 1,88–2,19; p<0,001). El riesgo absoluto de ERT fue del 3,3%, 7,9% (HR ajustado 2,41; IC95% 2,19–2,65; p<0,001) y 11,5% (HR ajustado 3,85; IC95% 3,35–4,42; p<0,001), respectivamente.
En pacientes con diabetes, la mortalidad a cinco años fue del 42,8% con TFGe estable, 58,6% con descenso del 25–50% (HR ajustado 1,37; IC95% 1,31–1,44; p<0,001) y 65,6% con descenso >50% (HR ajustado 1,72; IC95% 1,61–1,84; p<0,001). El riesgo absoluto de ERT fue del 7,4%, 15,6% (HR ajustado 2,18; IC95% 1,97–2,42; p<0,001) y 21,1% (HR ajustado 3,06; IC95% 2,68–3,50; p<0,001), respectivamente.
Los resultados fueron consistentes en todos los análisis de subgrupos y se mantuvieron tras ajustar por las principales covariables, sin interacción significativa entre el estatus diabético y la magnitud del descenso de TFGe (p para interacción >0,05).
¿Qué nos deja este estudio?
En esta cohorte nacional, un descenso superior al 50% en la TFGe durante el primer año posterior al diagnóstico de IC se asoció de manera independiente con un aumento sustancial del riesgo de mortalidad y de progresión a ERT a cinco años, tanto en pacientes con como sin diabetes. La magnitud del riesgo relativo fue similar entre los grupos, aunque las tasas absolutas fueron consistentemente mayores en los pacientes diabéticos.
Estos hallazgos respaldan el uso del descenso marcado de TFGe como un marcador pronóstico relevante y potencial criterio sustituto en ensayos clínicos de IC, especialmente en poblaciones con bajo riesgo basal de ESKD.
Asimismo, subrayan la necesidad de una vigilancia estrecha de la función renal más allá de la fase inicial de optimización terapéutica y plantean la posibilidad de intervenciones precoces e intensivas ante una pérdida acelerada de la función renal, con el fin de mitigar las consecuencias adversas a largo plazo.
