El cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) se ha consolidado como una alternativa no farmacológica eficaz frente a la anticoagulación oral (ACO) para la prevención de eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA), especialmente en aquellos con contraindicaciones absolutas o relativas para la ACO. Con el aumento de la prevalencia de FA, se espera un crecimiento paralelo en la demanda de procedimientos de oclusión percutánea de la OAI (LAAO, por sus siglas en inglés).
Los ensayos clínicos han demostrado que la oclusión percutánea de la OAI presenta seguridad y eficacia comparables a warfarina y a los anticoagulantes orales directos. Además, datos recientes sugieren resultados no inferiores cuando se combina la LAAO con ablación por catéter de FA. No obstante, pese al éxito técnico del procedimiento, persiste un riesgo residual de eventos tromboembólicos, atribuible tanto a factores clínicos basales como a complicaciones relacionadas con el dispositivo. Entre estas últimas, destacan la permeabilidad residual de la OAI y las fugas peridispositivo (FPD), ambas vinculadas a eventos tromboembólicos tardíos.
Por ello, las guías actuales recomiendan una vigilancia sistemática posterior a la implantación. La ecocardiografía transesofágica (ETE) ha sido la técnica estándar, demostrando que las FPD significativas se asocian con mayor riesgo de tromboembolismo. Sin embargo, la tomografía computarizada cardiaca (TC), gracias a su mayor resolución espacial y carácter no invasivo, ha mostrado sensibilidad superior para la detección de FPD. A pesar de ello, la relevancia pronóstica de las fugas detectadas por TC sigue siendo controvertida.
El presente metaanálisis, realizado por Xander Jacquemyn y cols., tuvo como objetivo evaluar las implicaciones pronósticas de la permeabilidad residual de la OAI y de las FPD detectadas por TC tras LAAO. Se incluyeron estudios que analizaron la relación entre permeabilidad residual de la OAI o FPD y la ocurrencia de eventos tromboembólicos posteriores al procedimiento, aplicando métodos meta-analíticos clásicos y un enfoque bayesiano para estimar la magnitud y probabilidad del riesgo asociado.
Se incorporaron 17 estudios con 2.036 pacientes sometidos a cierre percutáneo de la OAI. El seguimiento mediante TC varió entre 3 y 6 meses, con un promedio de 5,4 ± 1,3 meses. Las definiciones de permeabilidad de la OAI y de FPD fueron heterogéneas. De los 15 estudios que evaluaron permeabilidad, el 46,7% aplicó un criterio combinado de atenuación lineal (HU >100) o proporción OAI/aurícula izquierda >0,25; el 33,3% utilizó únicamente un umbral distal de HU; el 20% incluyó espacio de contraste adyacente o proporción de atenuación; y el 13,3% se basó en evaluaciones visuales sin criterios cuantitativos. Entre los 12 estudios que evaluaron FPD, solo la mitad reportó criterios definibles, ya sea espacio de contraste adyacente al dispositivo o flujo peridispositivo; el resto no especificó criterios, y dos estudios incluyeron adquisición en fase venosa para mejorar la sensibilidad.
La proporción de pacientes con permeabilidad de la OAI en la TC inicial osciló entre 38,5% y 72,3%, con un promedio combinado de 54,6% (IC 95%: 49,0%-60,0%; I²: 82,4%; P < 0,001). La proporción con FPD varió entre 37,8% y 84,6%, con promedio combinado de 51,5% (IC 95%: 43,7%-59,2%; I²: 87,3%; P < 0,001). La edad y distribución por sexo fueron similares entre pacientes con y sin permeabilidad (72,3 ± 1,4 vs 71,7 ± 1,3 años, P = 0,298; 62,3% vs 58,6%, P = 0,566), aunque los pacientes con OAI permeable mostraron mayor puntaje CHA₂DS₂-VASc (4,2 ± 0,1 vs 4,0 ± 0,2; P = 0,017) y menor FEVI (58,1 ± 2,0 vs 61,2 ± 1,1; P = 0,005).
El seguimiento combinado osciló entre 6 meses y 4,83 años, con promedio de 1,5 años.
La presencia de cualquier permeabilidad de OAI se asoció con un aumento casi doble en la probabilidad de tromboembolismo (OR 1,87; IC 95%: 1,08–3,24; I² = 2%), equivalente a 28 eventos adicionales por 1.000 pacientes (NNH 36; IC 95%: 15–384), con certeza de evidencia alta.
La presencia de FPD mostró tendencia similar, aunque no significativa (OR 1,50; IC 95%: 0,85–2,65; I² = 0%). Los análisis de remuestreo indicaron aumento significativo del riesgo únicamente para la permeabilidad de OAI.
La mortalidad por todas las causas se asoció significativamente con OAI permeable (OR 2,44; IC 95%: 1,18–5,04; I² = 0%), mientras que la mortalidad cardiovascular mostró una tendencia no significativa (OR 1,97; IC 95%: 0,31–12,49; I² = 0%).
En el meta-análisis bayesiano, considerando un riesgo base de tromboembolismo del 3,38% en pacientes sin OAI permeable y del 3,64% en pacientes sin FPD, los pacientes con OAI permeable presentaron una OR mediana de 1,87 (IC de credibilidad 95%: 1,06–3,14), lo que representa aproximadamente 1,87 veces más riesgo de tromboembolismo respecto a pacientes sin OAI permeable. Esto se traduce en una diferencia de riesgo absoluto (ARD) media de 2,8% (IC 95%: 0,2%-6,8%), es decir, casi 3 eventos tromboembólicos adicionales por cada 100 pacientes, con una probabilidad posterior de ARD >0% del 98,5%, indicando alta certeza de que la OAI permeable incrementa el riesgo.
En pacientes con FPD, la OR mediana fue de 1,53 (IC 95%: 0,80–2,59), con ARD media de 1,9% (IC 95%: −0,7%-5,4%) y probabilidad posterior de ARD >0% del 89,8%, sugiriendo un aumento del riesgo menos consistente.
¿Qué nos deja este estudio?
La permeabilidad residual de la OAI y las FPD detectadas por TC se asocian con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Estos hallazgos indican que las fugas residuales identificadas mediante TC tienen relevancia clínica y no deben considerarse benignas.
