La terapia doble antiplaquetaria (DAPT), compuesta por aspirina y un inhibidor del receptor P2Y₁₂, constituye un pilar en el tratamiento de los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Su objetivo principal es reducir el riesgo de complicaciones trombóticas en los segmentos coronarios tratados con stent hasta que ocurra la cicatrización vascular y la endotelización, así como prevenir eventos isquémicos en territorios no intervenidos.
Las guías actuales recomiendan, como estrategia estándar, mantener la DAPT durante 6 meses tras la ICP en el contexto de síndrome coronario crónico y 12 meses en el síndrome coronario agudo. Con un menor grado de recomendación, se sugiere acortar o desescalar la terapia en pacientes con alto riesgo de sangrado, mientras que se aconseja prolongarla en aquellos con alto riesgo isquémico. Sin embargo, en la práctica clínica persiste el uso generalizado de 12 meses de DAPT tanto en síndromes coronarios crónicos como agudos. Esto cobra relevancia considerando que la evidencia disponible muestra que los eventos hemorrágicos y los isquémicos tienen un impacto pronóstico similar, por lo que ambos deben ponderarse al momento de personalizar la estrategia antitrombótica tras una ICP.
En la última década se han desarrollado distintos puntajes para guiar la duración de la DAPT. Entre ellos, el PRECISE-DAPT y el ARC-HBR se enfocan en identificar pacientes con alto riesgo de sangrado, mientras que el puntaje DAPT, que incorpora 9 variables clínicas, permite estimar tanto el riesgo hemorrágico como el isquémico. A pesar de que la estrategia de adaptar la DAPT según estos modelos de predicción ha sido incluida en guías internacionales, lo ha sido con bajo nivel de recomendación y evidencia limitada. Hasta el momento, ninguna de estas herramientas había sido evaluada de manera prospectiva para la toma de decisiones terapéuticas en un ensayo aleatorizado.
Es por ello que se diseñó el estudio PARTHENOPE, un ensayo multicéntrico, aleatorizado y de iniciativa académica para determinar si una duración personalizada de DAPT —ajustada a 3, 6 o 24 meses de acuerdo con el puntaje DAPT— es superior a la estrategia estándar de 12 meses seguida de monoterapia con aspirina, independientemente de la presentación clínica. Aunque esta última aproximación no se ajusta estrictamente a las guías contemporáneas, fue seleccionada como comparador por su respaldo en ensayos previos y por reflejar la práctica habitual en el mundo real.
PARTHENOPE fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, de iniciativa académica y con evaluación ciega. Implementó un diseño factorial 2×2, en el cual los pacientes elegibles fueron aleatorizados de manera simultánea al tipo de stent bajo una hipótesis de no inferioridad (stent sin polímero vs. con polímero biodegradable) y a la estrategia de DAPT bajo una hipótesis de superioridad (duración personalizada vs. estándar).
Los pacientes fueron elegibles si tenían ≥18 años, diagnóstico de síndrome coronario agudo o crónico y estaban programados para una ICP en una lesión coronaria con diámetro estimado entre 2,25 y 4,5 mm por evaluación visual. Los criterios principales de exclusión incluyeron: sangrado activo que requiriera atención médica, indicación de tratamiento anticoagulante oral, cirugía programada dentro de los siguientes 3 meses o una expectativa de vida <24 meses.
En el brazo experimental, la duración de la DAPT se estableció utilizando el puntaje DAPT, que varía de −2 a 10. Este puntaje asigna valores a características del paciente (edad, diabetes, tabaquismo, antecedentes de ICP o infarto, insuficiencia cardíaca o FEVI <30%) y del procedimiento (presentación con infarto, ICP de injerto venoso safeno, implante de stent liberador de paclitaxel, diámetro del stent <3 mm). Un puntaje <2 identifica pacientes en quienes el riesgo de sangrado es mayor y un puntaje ≥2 aquellos con mayor riesgo isquémico, en quienes prolongar la DAPT puede ser beneficioso.
De acuerdo con este puntaje, la DAPT se indicó por 3 meses en pacientes con puntaje bajo y síndrome coronario crónico, por 6 meses en aquellos con puntaje bajo y síndrome coronario agudo, y por 24 meses en pacientes con puntaje alto, independientemente de la presentación clínica. En el brazo control, la DAPT se mantuvo 12 meses seguida de monoterapia con aspirina, independientemente de la presentación clínica inicial.
La aspirina se administró en dosis bajas (100 mg diarios). La elección del inhibidor del receptor P2Y₁₂ (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) quedó a criterio del médico tratante, aunque se recomendó clopidogrel en síndrome coronario crónico y ticagrelor o prasugrel en síndrome coronario agudo. Tras los 12 meses, en los pacientes asignados a 24 meses de DAPT se recomendó continuar con clopidogrel o ticagrelor en dosis bajas, mientras que en los demás casos se indicó monoterapia con aspirina.
El criterio de valoración primario fue un evento clínico adverso neto (NACE) a 24 meses, definido como la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización urgente del vaso tratado o sangrado tipo 2, 3 o 5 según los criterios BARC.
Se incluyeron 2.107 pacientes sometidos a ICP, aleatorizados a recibir DAPT personalizada (n = 1.055) o estándar (n = 1.052). La edad media fue de 63,9 ± 10,6 años; el 77,9% eran hombres y el 31,2% tenía diabetes. El 76,3% presentó un síndrome coronario agudo como indicación de la ICP, incluyendo un infarto con elevación del ST en el 36,8%. La mediana del puntaje DAPT fue 2; el 58,7% tuvo un puntaje ≥2 y el 41,3% un puntaje <2.
En el grupo de DAPT personalizada, 160 pacientes (15,2%) recibieron 3 meses de tratamiento, 259 pacientes (24,5%) recibieron 6 meses y 636 pacientes (60,3%) recibieron 24 meses. El 17,5% de los pacientes tenía alto riesgo de sangrado según ARC-HBR. Entre ellos, el 11,4% fue asignado a 3 meses, el 18,7% a 6 meses, el 50,1% a 12 meses y el 19,8% a 24 meses de DAPT. En contraste, entre los pacientes sin criterios ARC-HBR, el 6,8% recibió 3 meses, el 11% 6 meses, el 49,8% 12 meses y el 32,4% 24 meses de DAPT. Al alta, ticagrelor 90 mg dos veces al día fue el inhibidor P2Y₁₂ más prescrito (72,2%).
A los 24 meses, la incidencia de NACE fue de 18,6% en el grupo de DAPT personalizada frente a 22,2% en el grupo estándar (196 de 1.055 vs. 232 de 1.052 pacientes; diferencia absoluta: −3,54 puntos porcentuales; IC 95%: −6,99 a −0,99; p = 0,040).
Esta diferencia se explicó principalmente por una reducción en las tasas de infarto de miocardio (−2,29 puntos porcentuales; IC 95%: −4,43 a −0,14) y en la necesidad de revascularización urgente del vaso tratado (−1,30 puntos porcentuales; IC 95%: −2,55 a −0,05).
Las tasas de sangrado fueron similares entre ambos grupos (−0,41 puntos porcentuales; IC 95%: −2,92 a 2,10).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes sometidos a ICP, una estrategia de duración personalizada de la DAPT, ajustada entre 3 y 24 meses según el puntaje DAPT, redujo significativamente la incidencia de eventos clínicos adversos netos a 24 meses en comparación con la estrategia estándar de 12 meses.
Esta diferencia se debió principalmente a la disminución de infarto de miocardio y de revascularización urgente, sin un incremento en el riesgo de sangrado.
