Introducción
Aunque la relevancia de la presión arterial (PA) elevada en la determinación del riesgo cardiovascular se reconoce desde principios del siglo XX, la hipertensión arterial continúa siendo un importante contribuyente a la carga global de enfermedad. Las enfermedades cardiovasculares —incluyendo accidente cerebrovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia cardíaca— son la principal causa de muerte y discapacidad a nivel mundial.
Según el World Health Report 2002, la PA elevada es responsable del 62 % de los casos de ACV y del 49 % de los casos de enfermedad coronaria en pacientes mayores de 75 años. La prevalencia de hipertensión es cercana al 80 % en personas ≥75 años y de 72–75 % en pacientes de 65 a 74 años, de acuerdo con el último informe anual de la American Heart Association en conjunto con los National Institutes of Health.
El envejecimiento se asocia con multimorbilidad y una pérdida fisiológica progresiva de la capacidad funcional e independencia, lo que convierte al envejecimiento poblacional en un desafío creciente para los sistemas de salud y sociales. Como consecuencia, el aumento de la hipertensión en adultos mayores impulsa una mayor prevalencia de esta condición en la población general, con el consiguiente incremento de sus efectos deletéreos.
Hipertensión y Fragilidad
La fragilidad es una condición multifactorial caracterizada por disminución de las reservas fisiológicas y una mayor vulnerabilidad a estresores y eventos adversos, lo que conduce a un deterioro acelerado de la salud. La hipertensión y la fragilidad están estrechamente interconectadas. La prevalencia de fragilidad en mayores de 65 años se ha estimado entre 7 % y 16 % , y la fragilidad es frecuente en pacientes hipertensos.
La hipertensión puede contribuir al desarrollo de fragilidad y discapacidad a través de complicaciones cardiovasculares como ACV, demencia, insuficiencia cardíaca y daño a órganos blanco, que derivan en enfermedades multisistémicas incluyendo deterioro sensorial, trastornos del equilibrio y compromiso osteomuscular.
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La hipotensión ortostática, un posible efecto adverso del tratamiento antihipertensivo, junto con la disfunción autonómica, puede afectar el pronóstico y aumentar el grado de fragilidad en adultos mayores al provocar síncope, caídas, fracturas ortopédicas y deterioro funcional.
La hipertensión también puede asociarse directa o indirectamente con demencia. El vínculo directo más relevante es el daño de pequeños vasos cerebrales, responsable de lesiones de sustancia blanca, infartos lacunares y hemorragias. Entre las asociaciones indirectas destacan las alteraciones cardíacas que determinan hipoperfusión sistémica (como la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca crónica) y la enfermedad renal crónica con uremia.
Los dominios clásicos de la fragilidad incluyen:
- Dominio físico,
- Dominio médico,
- Estado cognitivo/depresivo,
- Dominio social.
Múltiples déficits pueden combinarse para conferir un estado de fragilidad, y la evaluación implica identificar estos dominios y componentes con el fin de dirigir intervenciones específicas sobre los déficits detectados e implementar un manejo integral de la fragilidad.
Existen varias herramientas para evaluar la fragilidad, que van desde el fenotipo físico de Fried y cuestionarios individuales, hasta la Evaluación Geriátrica Integral y sus índices derivados —más completos pero demandantes de tiempo— que exploran exhaustivamente los diferentes dominios de la fragilidad.
En pacientes ambulatorios, instrumentos abreviados multidominio como el Essential Frailty Toolset (EFT), propuesto inicialmente para candidatos a reemplazo valvular aórtico transcatéter o cirugía cardíaca, son de fácil aplicación, se asocian con resultados cardiovasculares y resultan particularmente útiles en este ámbito.
En adultos mayores, se recomienda realizar cribado de fragilidad para intervenir sobre déficits específicos y, además, proporcionar apoyo global mediante estrategias de manejo general de la fragilidad. Estas incluyen:
- Optimización de la nutrición,
- Ejercicio y estimulación cognitiva,
- Revisión de la polifarmacia inapropiada,
- Reducción de hospitalizaciones innecesarias,
- Tratamiento de déficits sensoriales,
- Adecuación del entorno domiciliario para prevenir caídas (por ejemplo, eliminar barreras arquitectónicas y alfombras sueltas).
La escala de fragilidad clínica basada en el modelo de acumulación de déficits de Rockwood ha sido incorporada en las Guías ESC 2024 sobre hipertensión. Asimismo, las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) recomiendan evaluar la autonomía funcional en pacientes hipertensos mayores de 80 años, mediante:
- Índice de Katz (Actividades de la Vida Diaria),
- Mini-Mental State Examination,
- Actividades rutinarias de deambulación, para clasificar a los pacientes según su estado funcional y guiar la terapia antihipertensiva.
Envejecimiento vascular, rigidez arterial y perfil de presión arterial
El envejecimiento vascular depende de un declive intrínseco en la función y elasticidad arterial —propio del envejecimiento— y del impacto de factores de riesgo como estilo de vida, diabetes, dislipidemias, tabaquismo y obesidad. Diversos mecanismos celulares y moleculares contribuyen a la aterosclerosis y al daño de órgano blanco relacionado con hipertensión, aumentando el riesgo de eventos cardiovasculares.
La rigidez arterial influye directamente en el perfil de PA:
- Incrementa la PA sistólica por pérdida de distensibilidad de la aorta y grandes arterias,
- Reduce la PA diastólica,
- Ensancha la presión de pulso, favoreciendo la hipertensión sistólica aislada).
Estos cambios se asocian con mayor morbimortalidad cardiovascular. De hecho, la presión de pulso es el parámetro más fuertemente relacionado con el pronóstico en hipertensos mayores.
Perfil cardiometabólico e hipertensión
El manejo de obesidad, prediabetes, diabetes y dislipidemia representa un desafío clínico relevante en adultos mayores hipertensos, dado que estas condiciones se asocian a desenlaces adversos. La interacción entre riesgo cardiometabólico e hipertensión es crucial, ya que contribuye al desarrollo de disfunción endotelial, inflamación, aterosclerosis y estrés oxidativo, procesos que a su vez favorecen la fragilidad y el deterioro funcional.
La prediabetes incrementa el riesgo de fragilidad en adultos mayores hipertensos, asociándose la resistencia a la insulina con deterioro cognitivo y físico. Esta resistencia también interviene en trastornos comunes en hipertensos: obesidad, dislipidemia, disfunción endotelial y mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
La alteración del metabolismo de la glucosa genera un medio proinflamatorio y proaterogénico caracterizado por citocinas inflamatorias, ácidos grasos libres, elevación de VLDL y triglicéridos, disfunción endotelial y estado protrombótico. Además, la proteína de unión a retinol (RBP-4) se ha relacionado con resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular.
En dislipidemia, el objetivo terapéutico primario es el LDL-c, causalmente vinculado con la aterosclerosis. Sin embargo, otras fracciones como VLDL y no-HDL-c también aportan valor pronóstico. La Apolipoproteína B (Apo B), presente en VLDL y Lp(a), refleja mejor el número de partículas aterogénicas y, por tanto, el riesgo cardiovascular.
El índice cardiometabólico, calculado como TG/HDL-c multiplicado por el índice cintura/talla, se ha asociado positivamente con el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, dislipidemia y enfermedad hepática.
El tejido adiposo juega un rol clave en la homeostasis energética. Su disfunción genera inflamación, resistencia a la insulina y lipogénesis alterada, y el exceso de energía en tejidos no adaptados —como corazón y músculo esquelético— agrava el riesgo cardiometabólico.
Los adipocitos secretan adipoquinas, proteínas fundamentales para el equilibrio cardiometabólico. Alteraciones en sus niveles, frecuentes en obesidad, se relacionan con riesgo de enfermedad cardiometabólica. La adiponectina regula el metabolismo lipídico e insulínico, mientras que la leptina, aunque regula el apetito y balance energético, también induce inflamación y resistencia a la insulina. Cambios en la leptina se han relacionado con la composición corporal en pacientes frágiles con enfermedad cardiovascular.
Tratamiento antihipertensivo en adultos mayores
El manejo de la hipertensión en adultos mayores debe equilibrar cuidadosamente beneficio clínico y seguridad, dada la coexistencia frecuente de comorbilidades, fragilidad y mayor susceptibilidad a eventos adversos.
El tratamiento antihipertensivo reduce de manera significativa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad, incluso en pacientes de edad avanzada. No obstante, el objetivo terapéutico, la selección de fármacos y la intensidad del tratamiento deben individualizarse.
Evidencia clínica: estudios pivotales
HYVET Trial (Hypertension in the Very Elderly Trial)
Este estudio demostró que el tratamiento antihipertensivo en pacientes ≥80 años con una PA sistólica inicial ≥160 mmHg redujo significativamente:
- La mortalidad total (reducción relativa del 21 %),
- La incidencia de accidente cerebrovascular fatal (reducción del 39 %),
- La insuficiencia cardíaca (reducción del 64 %).
El objetivo terapéutico en HYVET fue alcanzar una PA sistólica <150 mmHg, utilizando indapamida (un diurético tiazídico) con o sin perindopril.
SPRINT Trial (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)
El subestudio SPRINT-SENIOR incluyó pacientes ≥75 años con hipertensión y alto riesgo cardiovascular, sin diabetes ni antecedente de ACV.
- El tratamiento intensivo (objetivo <120 mmHg) redujo significativamente los eventos cardiovasculares mayores (HR 0.66; IC95% 0.51–0.85) y la mortalidad total (HR 0.67; IC95% 0.49–0.91), en comparación con el objetivo estándar <140 mmHg.
- No se observó aumento significativo de caídas o síncope en pacientes frágiles, aunque sí mayor incidencia de hipotensión y alteración de la función renal.
Este hallazgo sugiere que incluso en adultos mayores robustos o con fragilidad leve-moderada, el tratamiento intensivo puede ser beneficioso, siempre que exista monitorización estrecha y selección cuidadosa de pacientes.
Guías clínicas y metas terapéuticas
Las Guías ESC 2024 sobre hipertensión y la ESH 2023 establecen recomendaciones específicas para adultos mayores:
- En pacientes de 65–79 años, el objetivo es reducir la PA sistólica a 120–129 mmHg, si se tolera bien (14,15).
- En pacientes ≥80 años, se recomienda alcanzar una PA sistólica entre 130–139 mmHg, evitando reducciones excesivas que puedan aumentar el riesgo de eventos adversos.
- En todos los casos, la PA diastólica no debe descender por debajo de 70 mmHg, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria o rigidez arterial avanzada.
Es fundamental realizar un abordaje individualizado, considerando edad biológica, fragilidad, estado funcional, comorbilidades y preferencias del paciente.
Selección de fármacos antihipertensivos
La elección del tratamiento debe basarse en la evidencia clínica, las comorbilidades y el perfil de tolerancia:
- Diuréticos tiazídicos o similares (ej. indapamida, clortalidona) → especialmente eficaces en mayores con hipertensión sistólica aislada.
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o ARA II → útiles en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.
- Calcioantagonistas dihidropiridínicos → eficaces para reducir PA sistólica y rigidez arterial.
- Betabloqueantes → principalmente indicados cuando hay indicaciones concomitantes (IAM previo, FA, IC).
La terapia combinada a dosis bajas suele mejorar el control tensional y la tolerabilidad.
Precauciones y consideraciones especiales
Los adultos mayores presentan mayor riesgo de:
- Hipotensión ortostática,
- Alteración renal inducida por fármacos,
- Desequilibrio electrolítico,
- Interacciones medicamentosas (polifarmacia),
- Síntomas como mareos, caídas o síncope.
Por lo tanto, es crucial:
- Iniciar con dosis bajas y titular lentamente,
- Evaluar PA en posición ortostática,
- Monitorizar función renal y electrolitos periódicamente,
- Simplificar esquemas terapéuticos para mejorar adherencia.
En pacientes frágiles o con dependencia funcional, el tratamiento debe priorizar calidad de vida y prevención de complicaciones por hipotensión, más que alcanzar cifras tensionales estrictas.
Medición de PA y monitorización
- Se recomienda automedición domiciliaria o monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) para detectar variabilidad, fenómeno de bata blanca o hipertensión enmascarada.
- La variabilidad de PA se asocia con mayor riesgo cardiovascular y debe considerarse en la toma de decisiones terapéuticas.
- La PA nocturna es un marcador pronóstico relevante y su evaluación puede guiar ajustes terapéuticos.
Aspectos no farmacológicos
Las medidas no farmacológicas son un pilar fundamental, incluso en adultos mayores:
- Reducción moderada de la ingesta de sodio,
- Ejercicio adaptado a la capacidad funcional,
- Dieta equilibrada (DASH o mediterránea),
- Control del peso corporal,
- Suspensión del tabaquismo,
- Consumo moderado de alcohol,
- Optimización del sueño y tratamiento de apnea obstructiva si corresponde.
Estas intervenciones potencian el efecto farmacológico, reducen la necesidad de múltiples fármacos y mejoran el estado funcional global.
Consideraciones finales
- El tratamiento antihipertensivo en adultos mayores mejora la sobrevida y reduce eventos cardiovasculares, pero debe adaptarse a las características individuales del paciente.
- La fragilidad no es una contraindicación, pero sí exige cautela y seguimiento estrecho.
- La estratificación funcional y cognitiva es tan importante como la cifra tensional.
- Se debe evitar tanto la inercia terapéutica como el tratamiento excesivo.
