Las guías actuales recomiendan la revascularización de las lesiones coronarias no culpables en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y enfermedad multivaso. En ensayos previos, esta estrategia se asoció con una mejor supervivencia y una reducción en la incidencia de infarto de miocardio recurrente en comparación con la intervención coronaria percutánea (ICP) realizada únicamente sobre las lesiones culpables. Asimismo, las guías sugieren realizar la ICP de las lesiones no culpables durante el procedimiento inicial de revascularización, basándose en los resultados de dos ensayos previos y un metanálisis. Estos estudios fueron diseñados como ensayos de no inferioridad e incluyeron la revascularización no planificada como criterio de valoración principal, un desenlace que puede considerarse subjetivo. Por lo tanto, las recomendaciones actuales para la ICP inmediata de lesiones no culpables en pacientes con IAMCEST requieren una confirmación adicional.
Durante el Congreso TCT 2025 se presentaron los resultados del estudio iMODERN, diseñado para comparar la ICP inmediata de las lesiones coronarias no culpables guiada por el índice instantáneo libre de ondas (iFR) con la ICP diferida guiada por resonancia magnética cardíaca con estrés (RMN) en pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso.
Este estudio internacional, de diseño abierto, aleatorizado y controlado, incluyó pacientes con IAMCEST y al menos una lesión no culpable, quienes habían sido sometidos previamente a una ICP primaria exitosa.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a recibir una ICP inmediata guiada por iFR (en lesiones con una estenosis superior al 50% y un valor de iFR ≤0,89; valor normal >0,89) o una ICP diferida guiada por RMN cardíaca con estrés dentro de las seis semanas posteriores a la aleatorización.
El criterio de valoración principal fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente u hospitalización por insuficiencia cardíaca a tres años de seguimiento.
En total, se incluyeron 1146 pacientes (558 en el grupo iFR y 588 en el grupo RMN), con una edad media de 63 ± 11 años, de los cuales el 78% eran hombres. En el grupo guiado por iFR, 237 de 556 pacientes (42,6%) fueron sometidos a ICP en lesiones no culpables, mientras que en el grupo guiado por RMN la intervención se realizó en 110 de 587 pacientes (18,7%).
En el seguimiento a tres años, el criterio de valoración principal compuesto se presentó en el 9,3% de los pacientes del grupo guiado por iFR y en el 9,8% del grupo guiado por RMN (HR 0,95; IC95% 0,65–1,40; p=0,81).
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La muerte por cualquier causa ocurrió en el 4,1% y 3,9% de los pacientes, respectivamente (HR 1,04; IC95% 0,58–1,88). El infarto de miocardio recurrente se registró en el 5,4% del grupo iFR y en el 5,5% del grupo RMN (HR 0,99; IC95% 0,59–1,64). La hospitalización por insuficiencia cardíaca se observó en el 0,6% y 2,3% de los pacientes, respectivamente (HR 0,24; IC95% 0,07–0,84).
¿Qué nos deja este estudio?
Entre los pacientes con IAMCEST que se sometieron a una ICP primaria exitosa, la estrategia de realizar una ICP inmediata guiada por iFR no fue superior a diferir el tratamiento de las lesiones no culpables guiado por RMN cardíaca con estrés.
No se observaron diferencias en mortalidad total, infarto de miocardio recurrente ni hospitalización por insuficiencia cardíaca a tres años de seguimiento.
Estos hallazgos sugieren que diferir la intervención de las lesiones no culpables y guiarlas por pruebas funcionales no invasivas podría ser una alternativa segura y eficaz, aportando evidencia relevante para orientar futuras recomendaciones clínicas en pacientes con enfermedad coronaria multivaso post-IAMCEST.
