La diabetes mellitus (DM) es una comorbilidad frecuente entre los pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo (SCA), cuya prevalencia ha aumentado en la última década y se asocia con una mayor mortalidad. Además de una reactividad plaquetaria incrementada, la activación metabólica alterada del clopidogrel en pacientes con DM contribuye a una respuesta antiplaquetaria subóptima. Por este motivo, los inhibidores potentes del receptor P2Y12 se recomiendan tras la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con SCA y DM, debido a sus perfiles de beneficio–riesgo favorables y consistentes.
Las guías actuales para el manejo del SCA indican una duración de 12 meses de doble antiagregación plaquetaria (DAPT) y no recomiendan estrategias abreviadas ni de desescalamiento en presencia de DM. Sin embargo, ensayos clínicos recientes han evaluado la monoterapia con inhibidores de P2Y12 tras un período corto de DAPT, mostrando una reducción de eventos hemorrágicos mayores sin incremento de eventos cardiovasculares, independientemente de la presencia de DM. La mayoría de estas investigaciones se han centrado en la monoterapia con ticagrelor, mientras que la viabilidad de una desescalada temprana desde inhibidores potentes de P2Y12 hacia clopidogrel, manteniendo aspirina, no ha sido estudiada específicamente en pacientes con DM.
Datos recientes provenientes de cohortes japonesas con SCA o síndrome coronario crónico (SCC) indican que la monoterapia con clopidogrel luego de un mes de DAPT, en comparación con 12 meses de DAPT, reduce el riesgo de sangrado sin aumentar los eventos isquémicos en pacientes con DM sometidos a ICP. No obstante, la aplicabilidad de esta estrategia en pacientes con SCA, particularmente aquellos con DM, sigue siendo incierta debido a los resultados contradictorios de los ensayos centrados exclusivamente en poblaciones con SCA.
El ensayo TALOS-AMI (Ticagrelor Versus Clopidogrel in Stabilized Patients With Acute Myocardial Infarction) demostró una reducción significativa del riesgo de sangrado mediante una desescalada temprana y no guiada de la DAPT en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), con resultados consistentes en múltiples subgrupos. Sobre esta base, se realizó un análisis de subgrupos enfocado en pacientes con SCA y DM para evaluar la seguridad y eficacia de una estrategia temprana de desescalada hacia una DAPT basada en clopidogrel, incluyendo aspirina concomitante, como alternativa dentro del marco del ensayo TALOS-AMI.
Este análisis post hoc incluyó a 859 pacientes con DM, que representaron el 31.9% de la población total del estudio TALOS-AMI. Todos habían tolerado un mes de DAPT basada en ticagrelor después de la ICP. Los participantes fueron aleatorizados a continuar ticagrelor o a desescalar a clopidogrel durante los siguientes once meses. El objetivo primario consistió en un compuesto de eventos isquémicos —muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular— y eventos hemorrágicos —sangrado BARC tipo 2, 3 o 5—.
Las características basales estuvieron bien equilibradas entre el grupo de desescalada (n = 420) y el grupo control activo (n = 439) dentro de la población con DM.
La edad media fue de 61,4 años, el 20,5% eran mujeres, el 6,5% recibía tratamiento con insulina y la HbA1c promedio fue de 7,6%. Se realizó una ICP compleja en 408 pacientes (47,5%) con DM, incluyendo ICP multivaso en 301 (35,0%).
En comparación con los pacientes sin DM, aquellos con DM tendieron a ser de mayor edad, con mayor proporción de mujeres y de fumadores actuales, y presentaron un índice de masa corporal más elevado. También mostraron con mayor frecuencia antecedentes de hipertensión, dislipidemia, ICP previa o accidente cerebrovascular.
Angiográficamente, los pacientes con DM presentaron mayor prevalencia de enfermedad multivaso y de ICP compleja, incluyendo la implantación de stents más largos o de mayor diámetro.
Resultados clínicos en pacientes con diabetes mellitus según la estrategia de DAPT
La DM no se asoció con mayor riesgo de sangrado (HR ajustado: 0.72, IC95%: 0.46–1.11; p = 0.138) ni con más eventos isquémicos (HR ajustado: 1.33, IC95%: 0.79–2.25; p = 0.288), aunque sí con mayor necesidad de revascularización repetida (HR ajustado: 1.63, IC95%: 1.01–2.64; p = 0.046).
En la cohorte con DM, la estrategia de desescalada temprana mostró una reducción significativa del objetivo primario, que combinaba eventos isquémicos y sangrados BARC 2, 3 o 5, con tasas de 4.0% frente a 8.5% en el grupo control (HR 0.46, IC95%: 0.25–0.82; p = 0.009 y una diferencia absoluta de riesgo de −4.2%; p = 0.015).
No se observaron diferencias significativas en los eventos isquémicos mayores (MACCE), que ocurrieron en 2.3% frente a 4.0% respectivamente (HR: 0.57; IC95%: 0.25–1.29; p = 0.176). El sangrado BARC 2, 3 o 5 también fue numéricamente menor en el grupo desescalado (2.3% vs 4.6%), aunque sin alcanzar significación estadística (HR: 0.48; IC95%: 0.22–1.05; p = 0.066).
Se identificaron interacciones significativas entre el tratamiento y la presencia de DM para los desenlaces de sangrado BARC tipo 3 o 5 (P_interaction = 0.042) y para la revascularización del vaso culpable (P_interaction = 0.014), lo que sugiere posibles diferencias fisiopatológicas o de respuesta al tratamiento en esta población.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con IAM y DM que han tolerado adecuadamente un mes de DAPT basada en ticagrelor, la desescalada no guiada hacia clopidogrel se asocia con un beneficio clínico neto sin aumentar el riesgo isquémico.
La estrategia parece segura en términos de eficacia antitrombótica y potencialmente favorable en cuanto al perfil hemorrágico, aunque se requieren estudios prospectivos específicos para confirmar estos hallazgos y definir con mayor precisión qué subgrupos de pacientes con DM podrían beneficiarse más de esta aproximación terapéutica.
