Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2025 y los documentos de posición del American College of Cardiology (ACC) de 2024 y 2025 representan un renacimiento en el abordaje de la miocarditis y la pericarditis. Massimo Imazio y cols. realizaron un breve informe que sintetiza las similitudes y diferencias más relevantes desde el punto de vista clínico y sus implicancias para la práctica.
Paradigmas Diagnósticos
Tanto las guías de la ESC como los documentos del ACC respaldan la resonancia magnética cardíaca (RMC) como el estándar de referencia no invasivo para la miocarditis, reservando la biopsia endomiocárdica para casos complicados, como miocarditis fulminante o presentaciones arrítmicas o de insuficiencia cardíaca de riesgo moderado a alto. Esto representa un cambio de paradigma respecto a considerar la biopsia como único estándar diagnóstico.
En pericarditis, ambos documentos integran biomarcadores inflamatorios y hallazgos en RMC junto con criterios clásicos, estableciendo criterios diagnósticos actualizados similares. Una divergencia clave radica en las definiciones y el alcance: la ESC ofrece guías unificadas para miocarditis y pericarditis e introduce niveles de certeza diagnóstica (definida, posible y poco probable), además de un nuevo término y acrónimo: “síndrome miopericárdico inflamatorio” (IMPS), que abarca miocarditis, pericarditis y entidades de superposición.
El ACC, en cambio, desarrolla dos documentos independientes (no guías) para miocarditis y pericarditis. Aunque converge en criterios no invasivos, enfatiza una clasificación de miocarditis en cuatro etapas (A-D), desde individuos “en riesgo” hasta aquellos con miocardiopatía inflamatoria avanzada. Es importante destacar que los niveles de certeza de la ESC reflejan confianza diagnóstica, mientras que la clasificación por etapas del ACC describe progresión y gravedad—dimensiones complementarias.
En cuanto a la pericarditis, la ESC permite presentaciones atípicas sin dolor torácico, especialmente en adultos mayores, siempre que existan signos objetivos; el ACC, en cambio, requiere la presencia de dolor torácico pleurítico para realizar el diagnóstico.
Clasificación Clínica
Ambas sociedades coinciden en categorías basadas en el tiempo: aguda (<4 semanas), subaguda o persistente (4–12 semanas) y crónica (>3 meses). La miocarditis fulminante se reconoce como una entidad emergente diferenciada en ambos marcos. En pericarditis, la definición de enfermedad recurrente también es consistente, con tasas de recurrencia del 20% al 30% después del primer episodio.
La principal innovación es el esquema del ACC en cuatro etapas, que, por analogía con la insuficiencia cardíaca, favorece la identificación temprana de formas subclínicas (etapas A y B). La terminología de la ESC, por su parte, enfatiza fases y descriptores de gravedad (“complicada”, “fulminante”) y reconoce un espectro que va desde casos oligosintomáticos hasta muerte súbita, proporcionando alertas diagnósticas.
En ambos documentos se reconoce el rol de la genómica, aunque con enfoques distintos: el ACC recomienda consejería y pruebas genéticas para todos los pacientes que otorguen consentimiento, mientras que la ESC las reserva para casos seleccionados (antecedentes familiares, recurrencias, disfunción ventricular persistente, realce tardío extenso o arritmias graves, con recomendación de confeccionar árbol genealógico).
Enfoques de Imagen
Tanto la ESC como el ACC sitúan a la imagen en el centro del diagnóstico y seguimiento. El ecocardiograma transtorácico sigue siendo la primera línea, pero la RMC ha revolucionado la evaluación no invasiva de inflamación y fibrosis, además de aportar valor pronóstico. Ambas sociedades recomiendan RMC al diagnóstico y en el seguimiento (a los 3–6 meses en miocarditis; de forma selectiva en pericarditis recurrente o refractaria), destacando su capacidad para documentar inflamación pericárdica.
Las guías de la ESC califican explícitamente el grado de certeza diagnóstica con los criterios de Lake Louise revisados, mientras que el ACC integra la RMC en algoritmos diagnósticos por etapas. Ambos reconocen la relevancia pronóstica del realce tardío (LGE) para riesgo arrítmico y desenlaces. Para enfermedades pericárdicas, el ACC incorpora una gradación de severidad del LGE pericárdico, mientras que ambos documentos destacan la importancia de la multimodalidad para caracterizar derrames pericárdicos e identificar fisiología constrictiva, señalando que la cateterización cardíaca no es obligatoria si el diagnóstico puede establecerse con métodos no invasivos.
Estrategias Terapéuticas
Miocarditis.
Existe consenso en que la mayoría de los casos deben manejarse con tratamiento de soporte, terapias para insuficiencia cardíaca según guías y vigilancia del ritmo. La inmunosupresión se reserva para etiologías confirmadas por biopsia, como la miocarditis de células gigantes, eosinofílica o sarcoidea. Ambos documentos enfatizan la importancia del soporte circulatorio mecánico precoz en los casos fulminantes, donde la intervención oportuna mejora los resultados. El enfoque por etapas (“stage-based”) del ACC podría favorecer la identificación temprana de pacientes en riesgo, aunque la evidencia que respalde intervenciones específicas en cada etapa aún es limitada. Las recomendaciones de la ESC son más prescriptivas e incluyen grados de recomendación y niveles de evidencia.
Pericarditis.
Para la pericarditis aguda, ambos organismos recomiendan AINEs más colchicina como primera línea, y advierten sobre el uso precoz de corticoides. El avance más transformador es la incorporación del bloqueo de interleucina-1 (anakinra, rilonacept) para la enfermedad recurrente: la ESC le otorga una recomendación Clase 2 y el ACC ofrece un fuerte respaldo. Ambos destacan reducciones notables en las recurrencias y una mejor calidad de vida, aunque persiste el riesgo de recaída tras la suspensión. Sin embargo, existen diferencias importantes: la ESC adopta una estrategia escalonada y farmacoeconómica, reservando el bloqueo de IL-1 como tercera línea (tras AINEs, colchicina y corticoides), priorizando terapias más accesibles y de menor costo; en cambio, el ACC favorece su uso más temprano, como segunda línea, especialmente en fenotipos inflamatorios, para reducir la exposición a esteroides.
Pronóstico y Seguimiento
Ambas sociedades destacan la importancia de un seguimiento estructurado y basado en el riesgo. En miocarditis, las anormalidades persistentes en la RMC y la disfunción ventricular identifican a pacientes de alto riesgo que podrían requerir la consideración de un desfibrilador implantable. En pericarditis, el objetivo principal es prevenir la recurrencia y la progresión hacia constricción. Para las formas refractarias, ambas recomiendan un seguimiento regular en centros especializados.
Por primera vez, las guías ESC 2025 introducen una restricción personalizada del ejercicio físico por al menos 1 mes, y hasta lograr la remisión clínica, tanto en atletas como en no atletas, eliminando la restricción estándar previa de 3 a 6 meses. Esto favorece un retorno más rápido al trabajo y a la actividad física. Por el contrario, el ACC recomienda una reevaluación a los 3-6 meses.
Ambos documentos reconocen la necesidad de derivación de casos complejos a centros terciarios, aunque las guías ESC ponen un mayor énfasis en el rol del equipo multidisciplinario para el manejo integral.
Implicancias Clínicas
Para los clínicos, los puntos prácticos derivados de las guías ESC 2025 y las declaraciones del ACC son los siguientes (Tabla 1):
- Diagnóstico: la RMC es la piedra angular diagnóstica, reservándose la biopsia endomiocárdica para casos complejos o de alto riesgo.
- Terapia: AINEs + colchicina como primera línea antiinflamatoria; bloqueo de IL-1 para la pericarditis recurrente.
- Divergencias: la ESC destaca niveles de certeza diagnóstica (“definitivo, posible, improbable”) y una secuencia terapéutica escalonada; el ACC utiliza una clasificación por etapas (A-D) para miocarditis y permite un uso más temprano del bloqueo de IL-1 en pericarditis recurrente.
Conclusiones
Las guías ESC 2025 y las declaraciones contemporáneas del ACC representan un punto de inflexión en el manejo de la miocarditis y la pericarditis. Las divergencias —terminología, estadificación versus niveles de certeza, secuenciación del bloqueo de IL-1 y umbrales diagnósticos— resaltan áreas donde aún se requiere armonización, equidad en el acceso y mayor investigación. Sin embargo, los documentos son más complementarios que contrastantes: ambos promueven un diagnóstico preciso basado en imágenes, un tratamiento antiinflamatorio respaldado por evidencia y un seguimiento ajustado al riesgo en centros especializados.
