La fragilidad y la sarcopenia son determinantes clave de los resultados clínicos luego del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI). Sin embargo, su evaluación sistemática en la práctica cotidiana resulta compleja y poco estandarizada, lo que dificulta su incorporación rutinaria en la estratificación del riesgo. En este contexto, la alanina aminotransferasa (ALT) baja ha surgido como un posible marcador sustituto de reducción de masa muscular y fragilidad, y se ha asociado previamente con un peor pronóstico en distintos escenarios clínicos.
Edward Itelman y cols. evaluaron si los niveles bajos de ALT en el período peri-procedimiento se asocian con la supervivencia a largo plazo en pacientes sometidos a TAVI. Para ello, realizaron un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó pacientes consecutivos tratados con TAVI entre 2010 y 2022. Se excluyeron aquellos con valores de ALT superiores a 40 UI/L, por considerarse indicativos de daño hepatocelular. Los niveles de ALT medidos dentro de los dos días del procedimiento se clasificaron como bajos cuando fueron inferiores a 12 UI/L y como no bajos cuando fueron iguales o superiores a ese valor, de acuerdo con investigaciones previas.
El desenlace primario fue la mortalidad por cualquier causa. Con el objetivo de reducir el sesgo por factores de confusión, se construyó además una cohorte emparejada 1:1 por edad y sexo mediante puntaje de propensión.
La población total estuvo compuesta por 3.992 pacientes, con una mediana de edad de 81 años, de los cuales el 46,8% eran hombres. Un total de 1.001 pacientes, equivalente al 25,1% de la cohorte, presentaron niveles bajos de ALT. En comparación con aquellos con ALT no baja, los pacientes con ALT baja eran de mayor edad, con una mayor proporción de mujeres (59,7% frente a 51,1%) y presentaban con mayor frecuencia enfermedad renal crónica, demencia e insuficiencia cardíaca.
Durante una mediana de seguimiento de 3 años, fallecieron 1.419 pacientes, lo que representó el 35,5% de la cohorte. La mortalidad fue significativamente mayor en el grupo con ALT baja en comparación con el grupo con ALT no baja, con una incidencia acumulada del 41,6% frente al 33,5%. En el análisis no ajustado, la ALT baja se asoció con un aumento significativo del riesgo de muerte, con un hazard ratio de 1,24. Esta asociación se mantuvo tras el ajuste por múltiples variables clínicas relevantes, con un hazard ratio ajustado de 1,14. Entre los otros factores que se asociaron de manera independiente con mayor mortalidad se identificaron la edad avanzada, la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca congestiva.
En la cohorte emparejada por puntaje de propensión, que incluyó 1.001 pares de pacientes, la ALT baja continuó mostrando una asociación significativa con mayor mortalidad, con un hazard ratio de 1,22. Un análisis de sensibilidad realizado en pacientes tratados en un centro de alto volumen confirmó la consistencia de estos hallazgos, reforzando la solidez de la asociación observada.
Estos resultados demuestran que los niveles bajos de ALT en el período peri-procedimiento se asocian de manera consistente con una mayor mortalidad a largo plazo luego del TAVI, independientemente de la edad y de las comorbilidades.
La ALT emerge así como un marcador simple, objetivo y ampliamente disponible que refleja fragilidad y sarcopenia, dos condiciones centrales en el pronóstico de los pacientes añosos sometidos a intervenciones estructurales.
La incorporación de la ALT en los modelos actuales de estratificación de riesgo podría mejorar la capacidad pronóstica, en particular en pacientes de edad avanzada, en quienes el balance entre riesgo y beneficio del procedimiento puede resultar más incierto. Desde una perspectiva práctica, la ALT es especialmente atractiva para el cribado rutinario de fragilidad, ya que se trata de una determinación de bajo costo, estandarizada y disponible en prácticamente todos los laboratorios clínicos. Para los equipos de válvulas cardíacas, la identificación de niveles bajos de ALT durante la evaluación pre-TAVI puede ayudar a reconocer pacientes vulnerables que podrían beneficiarse de estrategias de prehabilitación, un seguimiento más estrecho o una evaluación geriátrica más profunda.
El estudio presenta algunas limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados, entre ellas su diseño retrospectivo, la posibilidad de confusión residual y la ausencia de mediciones directas de fragilidad.
Además, si bien el punto de corte de 12 UI/L cuenta con respaldo en estudios previos, el umbral óptimo podría variar según el sexo, la edad o las características de la población evaluada. Serán necesarios estudios prospectivos específicamente diseñados para evaluar la fragilidad a fin de definir con mayor precisión el rol de la ALT en la toma de decisiones clínicas en el contexto de las intervenciones valvulares estructurales.
¿Qué nos deja este estudio?
En esta amplia cohorte de pacientes sometidos a TAVI, los niveles bajos de ALT se asociaron de forma independiente con una menor supervivencia a largo plazo. Como biomarcador fácilmente accesible que refleja fragilidad y sarcopenia, la ALT podría constituir una herramienta valiosa para optimizar la estratificación de riesgo y avanzar hacia decisiones terapéuticas más personalizadas en pacientes con estenosis aórtica grave.
