La regurgitación tricuspídea secundaria (RTS) es una entidad frecuente en el contexto de múltiples enfermedades cardiopulmonares, incluida la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Sin embargo, la ICFEp suele pasar inadvertida en pacientes con RTS y no es infrecuente que esta última sea catalogada erróneamente como idiopática o aislada. Esta subestimación tiene implicancias clínicas relevantes, dado que la ICFEp representa un síndrome heterogéneo, con mecanismos fisiopatológicos diversos y un amplio espectro de presentación.
El continuo de la ICFEp abarca desde pacientes que desarrollan elevación de las presiones de llenado únicamente durante el ejercicio hasta aquellos con congestión manifiesta en reposo. A este espectro se suman pacientes con enfermedad vascular pulmonar (EVP) concomitante, condición que puede progresar hacia disfunción del ventrículo derecho (VD). Tradicionalmente, la RTS en la ICFEp se ha interpretado como una consecuencia tardía de la EVP y del deterioro del VD. No obstante, evidencia reciente sugiere que la RTS también puede desarrollarse en estadios más precoces de la ICFEp, incluso en ausencia de disfunción ventricular derecha manifiesta. A pesar de ello, los datos disponibles sobre la prevalencia, los mecanismos y el impacto pronóstico de la RTS a lo largo del espectro completo de la ICFEp siguen siendo limitados.
Mecanismos de regurgitación tricuspídea secundaria
Desde el punto de vista fisiopatológico, la RTS se clasifica en dos grandes fenotipos. La RTS auricular (RTS-A) se produce como consecuencia del remodelado de la aurícula derecha (AD), que lleva a dilatación del anillo tricuspídeo y regurgitación tricuspídea, típicamente en ausencia de alteraciones estructurales primarias del VD. En contraste, la RTS ventricular (RTS-V) se desarrolla a partir del remodelado del VD, con dilatación del anillo tricuspídeo y tracción de los velos valvulares secundaria a la dilatación y disfunción ventricular.
Si bien la RTS-A se ha vinculado con mayor frecuencia a la ICFEp, particularmente en el contexto de fibrilación auricular y miopatía auricular, la distribución real de ambos mecanismos y su relevancia pronóstica dentro de los distintos fenotipos de ICFEp no se encuentran completamente definidas.
El presente estudio se propuso tres objetivos principales:
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Evaluar la prevalencia de regurgitación tricuspídea ≥ moderada a través de los diferentes fenotipos de ICFEp, clasificados según la presencia o ausencia de EVP y según la elevación de la presión capilar pulmonar en reposo o inducida por ejercicio, así como compararla con otros grupos de hipertensión pulmonar y con pacientes con disnea no cardíaca.
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Caracterizar el mecanismo predominante de la regurgitación tricuspídea ≥ moderada en pacientes con ICFEp, diferenciando entre RTS-A y RTS-V.
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Analizar el impacto pronóstico de los distintos mecanismos de RTS ≥ moderada en la ICFEp.
Se incluyeron 1.091 pacientes sometidos a evaluación hemodinámica invasiva. Se compararon la estructura y función cardíacas, los parámetros hemodinámicos y los desenlaces clínicos entre los distintos fenotipos de ICFEp. La EVP se definió por una resistencia vascular pulmonar mayor a 2 unidades Wood, y la elevación de las presiones de llenado se evaluó tanto en reposo como bajo provocación mediante elevación de piernas o ejercicio. Asimismo, los pacientes con ICFEp fueron clasificados según el mecanismo de la regurgitación tricuspídea en auricular o ventricular.
La cohorte presentó una edad mediana de 65 años, con predominio femenino (60,3%). Del total, 669 pacientes (61,3%) cumplían criterios de ICFEp. Dentro de este grupo, el 20,2% correspondía a ICFEp inducida por ejercicio sin EVP, el 38,6% a ICFEp en reposo sin EVP, el 15,5% a ICFEp inducida por ejercicio con EVP y el 25,7% a ICFEp en reposo con EVP.
La prevalencia global de regurgitación tricuspídea moderada o grave fue del 17,4%, con un incremento progresivo según la gravedad del compromiso vascular pulmonar. No obstante, incluso en los pacientes con ICFEp inducida exclusivamente por ejercicio, la RTS moderada o grave fue significativamente más frecuente que en aquellos con disnea no cardíaca. Este hallazgo refuerza el rol de la hemodinamia de esfuerzo como herramienta clave para identificar compromiso valvular subclínico.
Desde el punto de vista mecanístico, el 69% de los casos de RTS cumplieron criterios de RTS-V. Estos pacientes presentaron una prevalencia de fibrilación auricular similar a la observada en la RTS-A, pero mostraron un mayor grado de remodelado auricular, lo que sugiere la coexistencia de una miopatía auricular relevante aun en el fenotipo predominantemente ventricular.
En términos pronósticos, la RTS-V se asoció de manera independiente con un mayor riesgo del desenlace combinado de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca, así como con cada uno de estos eventos por separado. En contraste, la RTS-A se vinculó con un incremento significativo del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero no con un aumento de la mortalidad.
¿Qué nos deja este estudio?
La regurgitación tricuspídea secundaria es una manifestación frecuente y clínicamente relevante a lo largo del espectro de la ICFEp. Su presencia se asocia estrechamente con la enfermedad vascular pulmonar y, en menor medida, con elevaciones de las presiones de llenado en reposo. La RTS es más prevalente en la ICFEp inducida por ejercicio y en la hipertensión pulmonar inducida por esfuerzo que en la disnea no cardíaca, lo que resalta la importancia de la evaluación hemodinámica durante el ejercicio.
Desde el punto de vista pronóstico, la RTS-V confiere un exceso de mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mientras que la RTS-A se asocia principalmente con un mayor riesgo de hospitalización.
Estos hallazgos enfatizan la necesidad de reconocer precozmente la RTS en la ICFEp y de integrar su mecanismo en la estratificación de riesgo y en la toma de decisiones clínicas.
