La angiografía coronaria invasiva (ACI) continúa siendo el abordaje diagnóstico predominante en pacientes ingresados con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST). Sin embargo, la evidencia muestra que hasta un tercio de estos pacientes no presenta enfermedad coronaria obstructiva (ECO), lo que limita la capacidad de la ACI para establecer el diagnóstico final y expone a una proporción significativa de pacientes a un procedimiento invasivo potencialmente evitable. En este escenario, la resonancia magnética cardíaca (RMC) y la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTA) han demostrado una elevada precisión diagnóstica tanto para identificar enfermedad coronaria obstructiva como para detectar causas no isquémicas de dolor torácico. Diversos estudios han respaldado la utilidad de estrategias de imágenes no invasivas en el IAMSEST sospechado, pero persiste la necesidad de identificar en qué subgrupos de pacientes estas estrategias resultan más eficientes.
El ensayo CARMENTA (CARdiovascular Magnetic rEsoNance imaging and computed Tomography Angiography) incluyó 207 pacientes con sospecha de IAMSEST que fueron aleatorizados a una estrategia inicial basada en RMC, a una estrategia inicial basada en CTA o a la atención clínica habitual (routine clinical care, RCC). En los brazos de imágenes, los resultados de la CTA o de la RMC guiaron la decisión de realizar o diferir la ACI durante la internación inicial.
El objetivo primario de este análisis post hoc fue determinar la proporción de pacientes de cada subgrupo que fue sometida a ACI. Los subgrupos analizados fueron preespecificados según el nivel basal de troponina T ultrasensible (hs-cTnT 15–50 ng/L o >50 ng/L) y la edad (<60 o ≥60 años), o definidos a partir de predictores independientes de enfermedad coronaria obstructiva, considerada como una estenosis ≥70% en cualquier arteria epicárdica.
La ECO se determinó principalmente mediante ACI (86%); cuando esta no se realizó, se utilizaron resultados de CTA (12%) o de RMC (2%). Entre los objetivos secundarios se incluyeron el rendimiento diagnóstico de la ACI, expresado como la proporción de pacientes con ECO, y la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales.
La población estudiada presentó una edad media de 63,8 ± 11,5 años, el 62% eran varones, el 39% tenía una alta sospecha clínica de dolor torácico, el 36% presentaba alteraciones electrocardiográficas y la mediana basal de hs-cTnT fue de 92 ng/L.
En el análisis multivariable, los predictores independientes de enfermedad coronaria obstructiva fueron niveles de hs-cTnT >50 ng/L (OR 2,23; IC 95%: 1,17–4,26; p = 0,015), sexo masculino (OR 3,50; IC 95%: 1,79–6,86; p < 0,001), alta sospecha clínica de dolor torácico (OR 3,71; IC 95%: 1,86–7,41; p = 0,001) y presencia de alteraciones en el ECG (OR 2,91; IC 95%: 1,44–5,90; p = 0,003).
A partir de estos hallazgos se definieron cinco subgrupos de análisis: dos preespecificados (hs-cTnT y edad) y tres basados en predictores independientes (sexo, sospecha clínica de dolor torácico y ECG).
En comparación con la atención clínica habitual, la estrategia RMC-first se asoció con una reducción significativa de la ACI en pacientes con hs-cTnT ≤50 ng/L (80%), en varones (83%), en pacientes de ≥60 años (86%), en aquellos con sospecha leve o moderada de dolor torácico (82%) y en pacientes con ECG normal (83%). En este brazo, el rendimiento diagnóstico de la ACI mejoró de forma modesta, con detección de enfermedad coronaria obstructiva en el 69% de los pacientes frente al 61% en el grupo RCC, lo que representa un incremento relativo del 13%.
La estrategia CTA-first mostró un impacto más consistente, con una reducción significativa de la ACI en todos los subgrupos analizados en comparación con la atención clínica habitual (p < 0,001). La menor proporción de ACI se observó en pacientes con hs-cTnT ≤50 ng/L (58%), en mujeres (53%), en pacientes menores de 60 años (55%), en aquellos con sospecha leve o moderada de dolor torácico (56%) y en pacientes con ECG normal (63%). Además, el rendimiento diagnóstico de la ACI fue notablemente superior en este grupo, con enfermedad coronaria obstructiva identificada en el 85% de los pacientes frente al 61% en el grupo RCC, lo que corresponde a un incremento relativo del 39%.
En cuanto a la utilización de estudios adicionales, en el brazo CTA-first se realizó RMC de seguimiento en 21 pacientes (30%), lo que condujo a un cambio diagnóstico en 12 de ellos (57%), incluyendo infarto de miocardio (n = 5), miocarditis (n = 5), hipertrofia ventricular izquierda (n = 1) y miocardiopatía dilatada (n = 1). En el grupo de atención clínica habitual, la RMC de seguimiento se realizó en 17 pacientes (25%), con modificación diagnóstica en 7 (41%), correspondientes a infarto de miocardio (n = 5) y miocarditis (n = 2).
En conjunto, este análisis demuestra que la estrategia CTA-first permite una reducción sustancial de la ACI, de hasta un 47%, especialmente en pacientes con menor riesgo de enfermedad coronaria obstructiva, mientras que la estrategia RMC-first logra una reducción más moderada, del 5 al 20%. Ambas estrategias mejoran el rendimiento diagnóstico de la ACI y, en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes de los grupos CTA-first y RCC, la realización de RMC adicional modificó el diagnóstico en la mitad de los casos.
La CTA mostró una elevada capacidad para excluir enfermedad coronaria obstructiva en todos los grupos de riesgo, incluso en pacientes de ≥60 años con mayor carga aterosclerótica y presencia de placas calcificadas, lo que respalda su utilidad en toda la cohorte estudiada. La RMC, por su parte, evidenció una menor reducción de la ACI, particularmente en mujeres, probablemente relacionada con una mayor prevalencia de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA). Si bien la RMC no puede evitar la ACI en el MINOCA “verdadero”, continúa siendo una herramienta clave para establecer el diagnóstico definitivo y orientar el manejo terapéutico.
Las diferencias observadas entre CTA y RMC no solo reflejan las características clínicas de los pacientes, sino también aspectos inherentes a cada modalidad y al diseño del estudio. La CTA permite la visualización directa de las arterias coronarias, con una aproximación diagnóstica similar a la ACI, lo que probablemente incrementa la confianza del clínico. En contraste, la RMC evalúa la enfermedad coronaria de manera indirecta mediante la detección de isquemia y la caracterización tisular. Como ensayo de efectividad comparativa, el diseño del estudio capturó la práctica clínica real; a diferencia de un protocolo estrictamente guiado por imágenes, la ACI no se difería sistemáticamente tras resultados normales. De hecho, en el brazo RMC-first, se realizó ACI en 6 de 13 pacientes con RMC normal, identificándose enfermedad coronaria obstructiva solo en uno, lo que sugiere una persistente reticencia clínica hacia la perfusión por estrés con RMC en el IAMSEST sospechado, pese a datos previos de seguridad.
Aunque la CTA emergió como la herramienta de selección diagnóstica más eficaz, la RMC conserva un valor diferencial al permitir la distinción entre causas isquémicas y no isquémicas de lesión miocárdica y la evaluación de viabilidad para guiar la revascularización. La elección de cada modalidad también debe considerar aspectos de seguridad y recursos: la CTA es rápida y ampliamente disponible, mientras que la RMC evita la exposición a radiación, pero requiere más tiempo, es menos accesible y se asocia a mayores costos.
Entre las limitaciones del estudio se incluyen el reducido tamaño de los subgrupos, la realización de ACI a pesar de resultados negativos en las imágenes no invasivas y el uso infrecuente de pruebas coronarias funcionales. Asimismo, las múltiples comparaciones por subgrupos hacen que estos resultados deban interpretarse como exploratorios.
¿Qué nos deja este estudio?
Tanto las estrategias RMC-first como CTA-first reducen el número de ACI en la mayoría de los pacientes con IAMSEST sospechado, con un beneficio particularmente marcado de la CTA en aquellos con menor riesgo de enfermedad coronaria.
La adaptación de estas estrategias según el perfil de riesgo del paciente podría optimizar la eficiencia diagnóstica y contribuir a una mejor atención cardiovascular.
