El implante valvular aórtico percutaneo (TAVI) se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica (EA) grave. A medida que esta técnica se ha expandido hacia poblaciones más jóvenes y de menor riesgo, la durabilidad de las válvulas cardíacas transcatéter (THV) adquiere un rol central en las estrategias de manejo a lo largo de la vida del paciente.
En este contexto, la expansión final de las THV constituye un aspecto clave y está influida por factores anatómicos, procedimentales y propios del dispositivo. La posibilidad de lograr una expansión radial óptima del armazón valvular dentro del anillo aórtico depende de múltiples variables anatómicas, entre ellas las dimensiones del anillo aórtico y del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), así como de la extensión y distribución de la calcificación.
Además de las características propias del paciente y de la válvula, los factores procedimentales también pueden condicionar la expansión de la THV, como el tiempo de inflado del balón, la posdilatación valvular y una adecuada selección del tamaño protésico, especialmente en pacientes con anatomías limítrofes.
La infraexpansión de la THV se ha asociado con diversos efectos adversos, incluyendo la fuga paravalvular, el pinwheeling de las valvas y el engrosamiento hipoatenuado de las valvas (HALT). Estos mecanismos pueden acelerar la degeneración valvular y, en última instancia, comprometer el desempeño a largo plazo de la prótesis.
Si bien cierto grado de infraexpansión se observa de manera consistente tras el TAVI con dispositivos expandibles con balón, no existe una definición estandarizada ni un umbral clínicamente validado que permita determinar cuándo la infraexpansión adquiere relevancia clínica. Datos recientes han vinculado la infraexpansión de válvulas autoexpandibles con eventos clínicos adversos; sin embargo, las implicancias clínicas de la infraexpansión en válvulas expandibles con balón permanecen poco claras.
En este contexto, los objetivos de este estudio fueron:
- Evaluar la frecuencia y el grado de infraexpansión de las THV tras el TAVI con los dispositivos SAPIEN 3 y SAPIEN 3 Ultra (Edwards Lifesciences).
- Explorar su impacto sobre el desempeño hemodinámico valvular y los resultados clínicos.
Se realizó una evaluación retrospectiva de pacientes consecutivos sometidos a TAVI transfemoral con los sistemas SAPIEN 3 y SAPIEN 3 Ultra, incluidos de forma prospectiva en el registro Bern TAVI.
La infraexpansión de la THV se evaluó mediante imágenes fluoroscópicas posteriores al implante y se cuantificó utilizando el método validado de la altura comisural posterior. Se definió infraexpansión significativa como una reducción ≥20% del diámetro de la porción media del armazón valvular en comparación con el diámetro nominal, empleando un punto de corte óptimo determinado mediante la maximización del estadístico log-rank.
Los eventos de interés fueron:
- Deterioro hemodinámico valvular (HVD) moderado o grave, definido según los criterios del Valve Academic Research Consortium-3 (VARC-3).
- Mortalidad total y mortalidad cardiovascular a los 5 años de seguimiento.
Entre 1.043 pacientes sometidos a TAVI con válvulas SAPIEN 3 o SAPIEN 3 Ultra entre 2014 y 2022, la edad mediana fue de 81 años (Q1–Q3: 76–85 años), y el 34,6% eran mujeres. Se identificó infraexpansión de la THV en 57 pacientes (5,4%).
La infraexpansión ≥20% se asoció con un aumento significativo del riesgo de deterioro hemodinámico valvular a los 5 años de seguimiento (hazard ratio de subdistribución: 4,88; IC 95%: 2,18–10,97).
Asimismo, el riesgo de HVD aumentó de forma progresiva a medida que se incrementó el grado de infraexpansión, con un hazard ratio de subdistribución de 1,94 por cada aumento del 5% en la infraexpansión (IC 95%: 1,42–2,79). Este hallazgo fue consistente en todos los tamaños valvulares analizados.
Los predictores independientes de infraexpansión valvular incluyeron:
- Mayor volumen total de calcio de la válvula aórtica.
- Anatomía bicúspide.
- Iteración del dispositivo valvular.
Con una mediana de seguimiento de 862 días (Q1–Q3: 366–1.812 días), la infraexpansión no se asoció con un aumento de la mortalidad total ni cardiovascular.
¿Qué nos deja este estudio?
La infraexpansión de las válvulas cardíacas transcatéter expandibles con balón se asocia con un mayor riesgo de deterioro hemodinámico valvular durante el seguimiento a mediano plazo. La evaluación fluoroscópica inmediata posterior al implante permite identificar este fenómeno y podría representar una herramienta clave para optimizar los resultados a largo plazo del TAVI.
