A pesar de la terapia médica, un subgrupo de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) de alto riesgo continúa presentando eventos aterotrombóticos. Los esfuerzos para reducir el riesgo aterotrombótico residual tras la intervención coronaria percutánea (ICP) se han dirigido a múltiples vías biológicas implicadas en la progresión de la enfermedad coronaria. Ensayos recientes han resaltado el papel fundamental de las plaquetas, la coagulación, los lípidos y la inflamación en la recurrencia de eventos aterotrombóticos, destacando su relevancia para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes de alto riesgo.
Las estrategias farmacológicas intensivas dirigidas al colesterol LDL han logrado reducir significativamente los eventos isquémicos. Sin embargo, persisten eventos aterotrombóticos incluso cuando se alcanzan niveles muy bajos de LDL con la terapia máxima tolerada. Por ejemplo, en algunos estudios aproximadamente el 10 % de los pacientes sigue presentando eventos aterotrombóticos durante el seguimiento, a pesar de alcanzar niveles óptimos de LDL.
La evidencia sugiere que el riesgo aterotrombótico residual depende de una combinación de factores de riesgo cardiovasculares tradicionales y mecanismos individuales aún no completamente definidos. Por ello, un enfoque personalizado basado en biomarcadores seleccionados podría ser útil para identificar pacientes con riesgo residual y guiar la implementación de terapias adyuvantes dirigidas.
El objetivo del presente estudio realizado por Jun Hwan Cho y cols. fue evaluar la asociación entre biomarcadores aterotrombóticos residuales y la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM), definidos como la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, en pacientes con EAC sometidos a ICP. Para ello, se midieron al ingreso y al mes de iniciar la terapia médica posterior a la ICP un conjunto de biomarcadores seleccionados: perfil lipídico (colesterol LDL y triglicéridos), inflamación (proteína C reactiva de alta sensibilidad [hs-CRP]), reactividad plaquetaria (unidad de reacción P2Y12) y coagulación (fibrinógeno). Se incluyeron 2.789 pacientes, y el seguimiento se realizó durante un período de 1 mes a 4 años tras la intervención, con mediana de seguimiento de 2,2 años.
La edad media de los pacientes fue de 65,7 años y el 72,6 % eran hombres. Aproximadamente la mitad presentó un infarto agudo de miocardio al ingreso (51,6 %), y la mayoría recibió un stent liberador de fármaco (90,6 %). Las ICP se realizaron principalmente en lesiones de alto riesgo (tipo B2/C; 89,0 %), y la mayoría de los pacientes fue dada de alta con terapia médica optimizada. Durante el seguimiento se registraron 118 ECAM (4,2 %), desglosados en 21 muertes cardiovasculares (0,8 %), 65 infartos no fatales (2,3 %) y 32 accidentes cerebrovasculares no fatales (1,1 %).
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Tras la terapia médica, los niveles de todos los biomarcadores disminuyeron significativamente, excepto el fibrinógeno, que aumentó levemente (329 ± 86 mg/dL vs. 359 ± 92 mg/dL).
El análisis del riesgo mediante hazard ratios (HR) ajustados por covariables mostró que el riesgo de ECAM aumentaba progresivamente con los cuartiles más altos de hs-CRP y fibrinógeno al mes. En el caso de la hs-CRP, los HR fueron 1,00 (referencia), 1,37 [IC 0,78–2,39], 1,89 [IC 1,12–3,18] y 1,71 [IC 1,01–2,91].
Para el fibrinógeno, los HR fueron 1,00 (referencia), 1,49 [IC 0,88–2,54], 1,83 [IC 1,08–3,09] y 2,47 [IC 1,45–4,21]. Entre los biomarcadores, hs-CRP y fibrinógeno mostraron la mayor correlación (r = 0,426).
Tras ajustar por covariables y otros biomarcadores, el fibrinógeno al mes se identificó como el predictor incremental más fuerte de ECAM, con HR 1,00 (referencia), 1,45 [IC 0,84–2,51], 1,65 [IC 0,97–2,82] y 2,23 [IC 1,28–3,88]; P < 0,001.
En términos prácticos, los pacientes con fibrinógeno al mes en el cuartil más alto tuvieron más del doble de riesgo de presentar ECAM en comparación con aquellos en el cuartil más bajo.
¿Qué no deja este estudio?
En pacientes tratados médicamente tras una ICP, los niveles elevados de fibrinógeno al mes se asociaron con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. Estos hallazgos resaltan la importancia de los biomarcadores de coagulación como herramientas pronósticas y sugieren que estrategias terapéuticas adyuvantes dirigidas podrían ser beneficiosas en pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombóticos residuales. Se requieren estudios adicionales para confirmar estas asociaciones y evaluar intervenciones específicas destinadas a reducir dicho riesgo.
