Los pacientes sometidos a cierre percutáneo de la orejuela izquierda (LAAO) representan una población caracterizada por un elevado riesgo basal de sangrado y contraindicación relativa o absoluta para la anticoagulación oral a largo plazo. Aunque el objetivo primordial de la intervención es descontinuar los anticoagulantes para mitigar las hemorragias graves preservando la prevención del cardioembolismo, una proporción considerable de individuos continúa experimentando eventos hemorrágicos clínicamente relevantes tras el implante. Comprender qué variables basales, anatómicas o terapéuticas determinan la persistencia de esta vulnerabilidad resulta imperativo para individualizar las pautas antitrombóticas postratamiento.
El ensayo clínico aleatorizado Amulet IDE —que comparó los dispositivos Amplatzer Amulet y Watchman 2.5— proporciona la cohorte con adjudicación centralizada e independiente de eventos hemorrágicos más extensa disponible hasta el momento. En este contexto, el presente subanálisis evaluó los factores determinantes del sangrado mayor tras el procedimiento a lo largo de 5 años de seguimiento, diferenciando formalmente entre eventos relacionados y no relacionados con la intervención.
Se analizaron 1.833 pacientes con intento de implante de dispositivo de cierre de orejuela izquierda incluidos en el ensayo Amulet IDE, con un seguimiento estructurado a 5 años. Los eventos hemorrágicos fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos independiente y categorizados según los criterios estandarizados del Bleeding Academic Research Consortium en sangrado menor (BARC 1 o 2) y sangrado mayor (BARC).
A lo largo de los 5 años de seguimiento, 331 de los 1.833 pacientes (18,1%) presentaron un episodio de sangrado mayor (289 eventos no relacionados con el procedimiento y 48 vinculados a la intervención).
En el análisis multivariable para sangrado mayor global, la presencia de anemia basal emergió como el predictor independiente categórico más potente (HR: 2,12; IC 95%: 1,69 a 2,66; P < 0,001), acompañada por el antecedente de sangrado previo (HR: 1,98; IC 95%: 1,44 a 2,73; P < 0,001), la patología renal o urológica previa (HR: 1,98; IC 95%: 1,36 a 2,87; P = 0,003) y el avance de la edad (HR: 1,04 por año; IC 95%: 1,02 a 1,05; P < 0,001).
La incidencia acumulada de sangrado mayor a 5 años alcanzó el 31% en los pacientes con anemia basal frente al 13,7% en aquellos con hemoglobina normal, una brecha que se mantuvo inalterada en los modelos de subdistribución por riesgo competitivo.
Al examinar de forma aislada los sangrados mayores no relacionados con el procedimiento, persistieron los mismos determinantes basales y se añadió la diabetes mellitus como factor de riesgo independiente (HR: 1,28; IC 95%: 1,01 a 1,63; P = 0,044). Por el contrario, ninguno de estos factores clínicos predispuso a hemorragias vinculadas directamente al procedimiento; en este último escenario, los únicos predictores independientes correspondieron al sexo femenino (HR: 2,94; IC 95%: 1,59 a 5,56; P = 0,001) y a la presencia de fibrilación auricular paroxística (HR: 2,66; IC 95%: 1,32 a 5,35; P = 0,006).
Es de destacar que el tipo de dispositivo implantado (Amulet frente a Watchman), el esquema antitrombótico prescripto al alta hospitalaria y los factores anatómicos locales —tales como la presencia de fugas peridispositivo o trombosis asociada al dispositivo— no mostraron asociación significativa con el riesgo de sangrado mayor.
En cuanto a la trayectoria clínica, el 21,8% (72/331) de los pacientes que sufrieron un sangrado mayor había presentado previamente un sangrado menor documentado tras el implante (siendo en 71 casos un evento BARC 2), con una mediana de 251 días entre ambos episodios.
El sangrado digestivo constituyó la manifestación inicial más prevalente tanto en los eventos menores antecedentes (30,6%) como en la primera presentación de sangrado mayor (63,0%). Asimismo, 92 pacientes (27,8% de quienes sangraron) desarrollaron sangrados mayores recurrentes (2 o más eventos mayores), exhibiendo una altísima prevalencia basal de anemia (66,3%) y una mediana de apenas 88 días entre eventos sucesivos.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes sometidos a oclusión percutánea de la orejuela izquierda, las características clínicas intrínsecas del paciente —y de forma destacada la anemia basal— constituyen los determinantes primordiales del sangrado mayor no vinculado al procedimiento a largo plazo, duplicando el riesgo a 5 años. Por el contrario, el diseño del dispositivo y los regímenes farmacológicos al alta no condicionan esta susceptibilidad. Los eventos hemorrágicos menores previos (BARC 2) actúan con frecuencia como señales centinela que anticipan hemorragias digestivas graves meses antes de su presentación.
