La estimulación ventricular derecha convencional (RVP) continúa siendo el estándar de tratamiento en pacientes con bradiarritmias sintomáticas que presentan indicación de marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular (BAV). Sin embargo, la activación miocárdica no fisiológica generada desde el ápex o el septum del ventrículo derecho induce una disincronía eléctrica y mecánica ventricular izquierda comparable al bloqueo de rama izquierda, promoviendo remodelado ventricular adverso, disfunción sistólica, miocardiopatía inducida por marcapasos (PICM) e incrementos sustanciales en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y mortalidad. Aunque la estimulación fisiológica del sistema de conducción —mediante la captura del haz de His o del área de la rama izquierda (LBBP)— demostró preservar la sincronía ventricular y estrechar la duración del QRS estimulado en cohortes observacionales y estudios mecanísticos, se carecía de evidencia confirmatoria proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados adecuadamente potenciados para evaluar desenlaces clínicos duros frente a la estimulación convencional. Para responder a este interrogante, el ensayo clínico internacional OptimPacing comparó la eficacia clínica, la factibilidad técnica y la seguridad de la estimulación de la rama izquierda frente a la estimulación ventricular derecha en pacientes con bloqueo auriculoventricular.
Se trata de un ensayo clínico prospectivo, internacional, multicéntrico, abierto y aleatorizado por iniciativa de los investigadores. Se reclutaron pacientes adultos con indicación estándar de marcapasos permanente por bloqueo auriculoventricular de alto grado o completo. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en proporción 1:1 a:
- Estimulación de la rama izquierda (LBBP): implante de electrodo transfixiante transeptal profundo orientado a la captura selectiva o no selectiva del tronco o fascículos de la rama izquierda del haz de His.
- Estimulación ventricular derecha (RVP): implante convencional del electrodo ventricular en ápex o septum del ventrículo derecho.
El criterio de valoración primario fue un compuesto clínico integrado por muerte por cualquier causa, hospitalización por insuficiencia cardíaca o desarrollo de miocardiopatía inducida por marcapasos (definida por deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con o sin dilatación ventricular atribuible a la estimulación).
Se aleatorizaron 702 pacientes (348 asignados a LBBP y 354 a RVP). Tras excluir a 17 pacientes antes del implante del dispositivo (6 en el grupo LBBP y 11 en el grupo RVP), la población incluida en el análisis por intención de tratar modificado comprendió 685 pacientes (342 en el grupo LBBP y 343 en el grupo RVP), con una media de edad de 68,4 años y un 57,5% de varones.
En la evaluación interina preespecificada, el comité independiente de monitoreo de seguridad recomendó la interrupción prematura del ensayo debido a la superioridad clínica inequívoca demostrada en el brazo activo.
A lo largo de una mediana de seguimiento de 35,1 meses (rango intercuartílico: 23,6 a 40,7 meses):
- El criterio de valoración primario compuesto (muerte por cualquier causa, internación por insuficiencia cardíaca o miocardiopatía inducida por marcapasos) ocurrió en 16 pacientes asignados a LBBP frente a 35 pacientes en el grupo asignado a RVP. La incidencia acumulada estimada por Kaplan-Meier a 4 años fue del 8,5% en la rama de estimulación de la rama izquierda frente al 19,2% en la rama de estimulación ventricular derecha, lo que representó una reducción estadísticamente significativa del 59% en el riesgo relativo del compuesto a favor de la estimulación fisiológica (HR: 0,41; intervalo de confianza del 95%: 0,23 a 0,75; P = 0,003 mediante prueba de log-rank estratificada).
En cuanto a la seguridad clínica no procedimental a mediano plazo, la incidencia acumulada de eventos adversos serios no relacionados con el procedimiento de implante fue comparable entre ambos grupos, presentándose en 39 pacientes (11,8%) en la cohorte tratada con LBBP frente a 33 pacientes (9,3%) en la cohorte que recibió estimulación ventricular derecha convencional, sin diferencias estadísticamente significativas (P = 0,32).
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con bloqueo auriculoventricular que requieren estimulación cardíaca permanente, la estimulación del área de la rama izquierda demostró superioridad clínica frente a la estimulación ventricular derecha convencional, reduciendo de manera estadísticamente significativa el riesgo del compuesto de muerte por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca o miocardiopatía inducida por marcapasos a 4 años de seguimiento, manteniendo una tasa comparable de eventos adversos serios.
