En el escenario clínico de la fibrilación auricular (FA), la anticoagulación con agentes anticoagulantes orales directos (ACODs) o antagonistas de la vitamina K (AVK) es el pilar de tratamiento para evitar la ocurrencia de un accidente cerebrovascular (ACV). En este contexto, luego de sucedido el ACV, el momento exacto de reinicio del tratamiento anticoagulante se encuentra hasta la fecha no aclarado, siendo que los estudios que analizaron el beneficio con ACODs o AVK excluyeron pacientes con antecedente reciente de ACV.
El riesgo de recurrencia de ACV pareciera encontrarse incrementado en los días inmediatamente posteriores al primer evento vascular; sin embargo, el riesgo de transformación hemorrágica subsecuente a la anticoagulación y la potencial ocurrencia de hemorragia intracerebral (HIC) contrarresta la ventaja otorgada por la prevención secundaria de la anticoagulación.
El objetivo del presente estudio realizado por Jonas Oldgren y colaboradores de la Universidad de Uppsala (Suecia) fue analizar la seguridad y eficacia de la iniciación temprana, en relación a la tardía, del tratamiento anticoagulante con ACODs en pacientes luego de un ACV isquémico.
El estudio TIMING fue un estudio aleatorizado basado en registro abierto de no-inferioridad que incluyó pacientes con antecedentes de ACV isquémico pertenecientes a un registro de ACV sueco (Swedish Stroke Register). Dentro de las 72 horas desde el evento vascular índice, los pacientes fueron aleatorizados al reinicio temprano (≤4 días) o tardío (5-10 días) de ACODs, dejando la elección del ACODs a discreción del equipo médico tratante. Se analizó como objetivo primario al compuesto de ACV isquémico recurrente, HIC sintomática y mortalidad por todas las causas, con un periodo de seguimiento a 90 días. Se estableció un margen preespecificado de no-inferioridad de 3%.
En pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico y fibrilación auricular concomitante, el inicio temprano del tratamiento anticoagulante con anticoagulantes orales directos fue no-inferior al reinicio tardío, siendo una estrategia segura y efectiva.
Se incluyeron para el análisis un total de 888 pacientes, dentro de los cuales 450 fueron sometidos a un reinicio temprano de ACODs, mientras que 438 fueron sometidos a un reinicio tardío. La edad promedio de la población muestral fue de 78.3±9.9 años, con un 46.2% de sexo femenino. Dentro del total de la cohorte analizada, el 49.1% presentaba antecedentes de FA conocida, mientras que el 17.5% presentaba antecedentes de ACV previo.
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En términos del objetivo combinado primario, no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados, con una ocurrencia del 6.89% en el subgrupo de reinicio temprano, en relación a un 8.68% dentro del subgrupo tardío (diferencia absoluta de riesgo -1.79% [IC 95% -5.31-1.74]; p de no inferioridad=0.004).
La tasa de ACV isquémico fue de 3.1%% y 4.57% para el subgrupo de inicio temprano, en relación al reinicio tardío, respectivamente; y de 4.67% y 5.71% para la mortalidad por todas las causas en el subgrupo de inicio temprano y tardío, respectivamente, no observándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos subgrupos de interés. A su vez, no se observaron eventos de HIC sintomática en ninguno de los subgrupos analizados.
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