En la actualidad no existe una recomendación establecida sobre el tratamiento antitrombótico luego del reemplazo valvular mitral transcatéter (TMVR, por sus siglas en ingles). Sin embargo, basados en la analogía con las prótesis biológicas quirúrgicas, los antagonistas de la vitamina K (AVK) son los más comúnmente indicados.
Nathan El Bèze y cols. analizaron los datos de una cohorte prospectiva de pacientes sometidos a TMVR entre los años 2011 y 2023, con el propósito de comparar los eventos hemorrágicos y trombóticos asociados con los anticoagulantes orales directos (ACOD) o los AVK.
Luego del procedimiento, los pacientes recibieron anticoagulación oral durante al menos 3 meses. Hasta octubre de 2019, los pacientes recibieron AVK, excepto en casos de falta de adherencia, en cuyo caso se indicaban ACOD. Desde octubre de 2019, se implementó un cambio en la práctica y los ACOD se convirtieron en la elección preferida, a menos que hubiera contraindicaciones o que el paciente o el medico prefirieran los AVK. El tipo especifico de ACOD y la adición de aspirina quedaba a criterio del operador.
En pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo, se discontinuaba el tratamiento luego de 3 a 6 meses si los estudios de imágenes confirmaban la ausencia de trombosis valvular, y estos pacientes continuaban con aspirina de por vida.
El punto final primario fue la ocurrencia de cualquier sangrado definido según VARC.
Como eventos secundarios se evaluaron las complicaciones trombóticas (trombosis válvulas o accidente cerebrovascular), muerte, complicaciones vasculares mayores y duración de la estancia hospitalaria.
Se incluyeron 156 pacientes sometidos a TMVR con prótesis de la familia SAPIEN, con una mediana de seguimiento de 4.7 meses. La edad media fue de 65±18.5 años, con un 66% de mujeres y un promedio de EuroSCORE II de 7.48%.
Las indicaciones de TMVR fueron: prótesis biológicas disfuncionantes (62.6%), falla de anillo de anuloplastia (23.2%) y MAC severo (14.2%). El 79.5% de los pacientes recibieron AVK, mientras que el 20.5% recibieron ACODs , siendo el apixabán el más frecuente (81%) seguido de rivaroxabán (13%) y dabigatrán 6%.
Los pacientes que recibieron ACOD presentaron un riesgo significativamente menor de sangrado en comparación con aquellos que recibieron AVK (9% vs. 40%, HR aj 0.21, IC95%: 0.06-0.74, p=0.02).
Esta asociación entre el tratamiento anticoagulante y el riesgo de sangrado fue evidente antes del día 30 luego del procedimiento (HR aj 0.20, IC95%: 0.06-0.71, p=0.01), sin diferencias después del día 30.
El tratamiento con AVK (HR 4,83, IC95%: 1.35-17.29, p=0.02) y la diabetes (HR 2.48, IC95%: 1.32-4.68, p<0.01) fueron los únicos predictores independientes de sangrado.
El tratamiento con ACOD se asoció con una menor duración de la estancia hospitalaria.
No se encontraron diferencias significativas en termino de eventos trombóticos, complicaciones vasculares mayores o muerte.
¿Qué podemos recordar?
Los pacientes que recibieron ACOD luego del reemplazo valvular mitral transcatéter presentaron un menor riesgo de sangrado y una menor estadía hospitalaria en comparación con aquellos que recibieron AVK, sin un aumento significativo en los eventos trombóticos.
