La estenosis aórtica (EA) genera un aumento crónico de la poscarga, lo que puede conducir a un remodelado cardíaco maladaptativo y a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Las guías clínicas actuales recomiendan el reemplazo valvular aórtico en pacientes con EA grave que presentan síntomas o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 50 %, siendo la FEVI un factor pronóstico clave en este contexto. Sobre la base de la evidencia proveniente de grandes ensayos clínicos, el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como la estrategia terapéutica de elección en pacientes de mayor edad con EA, independientemente del riesgo quirúrgico.
Si bien los desafíos técnicos y procedimentales asociados al TAVI suelen ocupar un lugar central en la práctica clínica, existen otros retos menos evidentes pero igualmente relevantes, relacionados con la optimización del tratamiento médico dirigido por guías (GDMT) en pacientes sometidos a TAVI que presentan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).
El GDMT para la insuficiencia cardíaca incluye cuatro clases farmacológicas fundamentales: los inhibidores del sistema renina-angiotensina, los betabloqueantes, los antagonistas del receptor mineralocorticoide y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). El uso de GDMT ha demostrado reducir de manera significativa la mortalidad en pacientes con ICFEr. Sin embargo, persiste una notable variabilidad en la aplicación de estas terapias en la práctica clínica habitual, y los datos disponibles sobre su implementación específica en pacientes sometidos a TAVI, así como sobre sus implicancias pronósticas, siguen siendo limitados.
En este contexto, el objetivo del presente estudio fue evaluar si los pacientes con ICFEr que se someten a TAVI reciben un tratamiento médico óptimo de acuerdo con las guías en la práctica contemporánea y explorar el impacto pronóstico del uso subóptimo de estas terapias en esta población.
Se analizó un registro prospectivo que incluyó pacientes consecutivos con ICFEr sometidos a TAVI, los cuales fueron estratificados en cuatro grupos según el esquema de GDMT prescrito al alta hospitalaria y tras un período de optimización del tratamiento de tres meses: terapia cuádruple, triple, doble, o terapia única o ausencia de tratamiento. Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) se definieron como un compuesto de mortalidad cardiovascular o hospitalización por insuficiencia cardíaca. El tiempo mediano de seguimiento fue de 699 días, con un rango intercuartílico entre 510 y 961 días.
Entre 1.202 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave sometidos a TAVI entre septiembre de 2021 y diciembre de 2023, se incluyeron en el análisis 336 pacientes, correspondientes al 28,0 % de la cohorte total, que presentaban una FEVI ≤ 40 %. La edad mediana de la población estudiada fue de 79 años, con un rango intercuartílico de 75 a 83 años, y el 72,9 % de los pacientes eran hombres. El puntaje de riesgo quirúrgico mediano según la Society of Thoracic Surgeons fue del 4,3 %, con un rango intercuartílico entre 2,9 % y 6,4 %.
La estenosis aórtica de alto gradiente estuvo presente en el 73,5 % de los pacientes, caracterizada por un gradiente medio de 49 mmHg y un índice de volumen sistólico de 47,1 mL/m². En contraste, el 26,5 % de los pacientes presentó estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, con un gradiente medio de 30 mmHg y un índice de volumen sistólico de 31,1 mL/m².
En cuanto al tratamiento médico, las tasas de uso de GDMT cuádruple, triple, doble y terapia única o ausencia de tratamiento fueron del 15 %, 19 %, 28 % y 38 % al momento del alta hospitalaria, respectivamente. A los tres meses del procedimiento, estas proporciones fueron del 27 %, 21 %, 21 % y 27 %.
De los 280 pacientes considerados elegibles para recibir GDMT cuádruple, lo que representó el 83,3 % de la cohorte, solo el 27 % recibía efectivamente esta combinación terapéutica a los tres meses posteriores al TAVI.
Tras el período de optimización del tratamiento de tres meses, las tasas de MACE a dos años fueron significativamente menores en los pacientes que recibían GDMT cuádruple, con una incidencia del 15,0 % (intervalo de confianza del 95 %: 5,2 %–24,8 %), en comparación con aquellos tratados con terapia triple, doble o terapia única o ausencia de tratamiento, cuyas tasas de MACE fueron del 22,6 % (IC 95 %: 10,4 %–34,8 %), 24,2 % (IC 95 %: 13,8 %–34,6 %) y 43,6 % (IC 95 %: 31,8 %–55,4 %), respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas, con un valor de p < 0,001 en el análisis de log-rank.
El análisis de regresión de Cox multivariable identificó a la edad, con un hazard ratio de 1,04 por año (IC 95 %: 1,01–1,07; p = 0,012), y al uso de un esquema de GDMT inferior a triple, con un hazard ratio de 2,50 (IC 95 %: 1,45–4,29; p < 0,001), como los únicos predictores independientes de eventos cardiovasculares adversos mayores en esta población de pacientes con ICFEr sometidos a TAVI.
¿Qué nos deja este estudio?
Estos resultados muestran que el tratamiento médico dirigido por guías para la insuficiencia cardíaca se encuentra claramente subutilizado en pacientes con ICFEr sometidos a TAVI, y que su uso subóptimo se asocia con un incremento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. Estos hallazgos subrayan la necesidad de desarrollar e implementar estrategias específicas orientadas a mejorar el inicio temprano y la titulación adecuada del GDMT en pacientes con ICFEr tratados con TAVI, con el objetivo de optimizar su pronóstico a mediano y largo plazo.
