La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la enfermedad cardíaca genética más frecuente y presenta un amplio espectro clínico, que va desde formas completamente asintomáticas hasta insuficiencia cardíaca avanzada y muerte súbita. El desarrollo de síntomas suele estar relacionado con múltiples mecanismos fisiopatológicos, entre ellos la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la disfunción diastólica, las arritmias, la incompetencia cronotrópica y la isquemia miocárdica. Sin embargo, un número significativo de pacientes permanece asintomático durante largos períodos.
Estudios previos han sugerido que los pacientes con MCH en clase funcional I de la NYHA suelen presentar un pronóstico favorable, con bajo riesgo de progresión a insuficiencia cardíaca avanzada o mortalidad relacionada con la enfermedad. No obstante, la historia natural y los resultados a largo plazo de los pacientes asintomáticos, así como las diferencias pronósticas entre los fenotipos obstructivo (MCHo) y no obstructivo (MCHno), no están completamente definidos. En este contexto, se analizaron las características clínicas y los resultados a largo plazo de pacientes con MCH considerados asintomáticos al inicio.
Diseño del estudio y población analizada
Entre enero de 2002 y marzo de 2021, un total de 10.143 pacientes fueron evaluados de forma exhaustiva en un gran centro terciario de referencia, con registro sistemático del estado sintomático, comorbilidades y hallazgos por imágenes en las historias clínicas electrónicas. Para el presente análisis, los datos basales se obtuvieron de dichos registros y la clase funcional NYHA se determinó mediante revisión manual individual.
De esta cohorte, 3.393 pacientes fueron confirmados como clase funcional I de la NYHA al inicio. Como parte de la práctica clínica habitual, todos fueron sometidos a ecocardiografía integral con maniobras provocativas, que incluyeron evaluación en reposo, post-Valsalva, inhalación de nitrito de amilo y, en muchos casos, ecocardiografía de esfuerzo, tanto al inicio como durante el seguimiento. La MCH obstructiva se definió por la presencia de un gradiente del TSVI ≥30 mm Hg en reposo o ≥50 mm Hg con provocación.
Durante el seguimiento se documentaron la progresión de la clase funcional NYHA, la necesidad de terapias de reducción septal, el trasplante cardíaco y las descargas apropiadas del cardiodesfibrilador implantable (CDI). El desenlace primario fue la mortalidad por todas las causas, obtenida a partir de registros médicos y públicos.
Características basales y diferencias fenotípicas
De los 3.393 pacientes asintomáticos, 1.329 (39,2%) fueron clasificados como MCH obstructiva y 2.064 (60,8%) como MCH no obstructiva. Los pacientes con MCH obstructiva eran ligeramente mayores (61 ± 17 años frente a 59 ± 17 años), presentaban una menor proporción de varones (58% frente a 65%) y una mayor prevalencia de hipertensión arterial (61% frente a 56%) en comparación con aquellos con MCH no obstructiva.
Por el contrario, los pacientes con MCH no obstructiva mostraron con mayor frecuencia antecedentes familiares de MCH (13% frente a 8%) y portaban con mayor frecuencia un CDI implantado según las guías vigentes (17% frente a 13%). La prevalencia de fibrilación auricular fue similar en ambos grupos, alcanzando el 19%.
Evolución clínica y progresión sintomática
Durante un seguimiento medio de 10,5 ± 6 años, la mayoría de los pacientes permaneció asintomática. Un total de 2.474 pacientes (73%) continuaron en clase funcional I de la NYHA, mientras que 635 (19%) progresaron a clase II, 247 (7%) a clase III y 37 (1%) a clase IV. La progresión hacia estados sintomáticos fue comparable entre los pacientes con MCH obstructiva y no obstructiva, sin diferencias significativas entre los grupos.
En cuanto a los datos genéticos, se dispuso de información en 166 pacientes, de los cuales solo 27 resultaron portadores de variantes genéticas asociadas a MCH, sin diferencias significativas entre los fenotipos obstructivo y no obstructivo.
Intervenciones y eventos durante el seguimiento
A lo largo del seguimiento, 361 pacientes (11%) fueron sometidos a miectomía septal, con una mortalidad intrahospitalaria observada del 0%. Además, 14 pacientes (0,4%) fueron tratados con ablación septal con alcohol, 16 (0,5%) requirieron trasplante cardíaco y 16 (2%) presentaron descargas apropiadas del CDI.
Es importante destacar que todos los pacientes que fueron sometidos a terapias de reducción septal habían desarrollado previamente síntomas (clase funcional II o III de la NYHA) y presentaban un gradiente máximo del TSVI de 77 ± 22 mm Hg.
Mortalidad y análisis de supervivencia
Durante el seguimiento se registraron 926 muertes, lo que representa el 27% de la cohorte. El análisis de supervivencia a largo plazo mostró una proporción significativamente mayor de muertes en los pacientes con MCH obstructiva (31,8%) en comparación con aquellos con MCH no obstructiva (24,4%). La supervivencia de los pacientes con MCH no obstructiva fue similar a la de una población general estadounidense emparejada por edad y sexo.
Las tasas de supervivencia a 5, 10, 15 y 20 años fueron del 91%, 80%, 69% y 57% para la MCH no obstructiva; del 89%, 77%, 64% y 50% para la MCH obstructiva; y del 89%, 77%, 64% y 52% para la población general emparejada. Solo el 12% de las muertes a largo plazo en el grupo con MCH obstructiva ocurrió en pacientes que habían sido sometidos previamente a miectomía.
En el análisis multivariado, los factores asociados de forma independiente con mayor riesgo de mortalidad a largo plazo fueron la edad (hazard ratio por cada incremento de 10 años: 2,01), el sexo femenino, el antecedente de fibrilación auricular y el fenotipo obstructivo frente al no obstructivo. El uso de medicación no se asoció con diferencias en la supervivencia, y no se observaron cambios significativos en la supervivencia a lo largo del período del estudio.
Implicancias clínicas
Este estudio demuestra que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con MCH asintomática progresa a un estado sintomático con el tiempo, independientemente del fenotipo. Sin embargo, cerca del 40% de los pacientes presentan MCH obstructiva, asociada a una peor supervivencia a largo plazo en comparación con la MCH no obstructiva. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de un seguimiento estrecho de los pacientes asintomáticos, en particular de aquellos con fisiología obstructiva.
Si bien las guías actuales no recomiendan terapias de reducción septal ni establecen de forma clara el uso de tratamientos farmacológicos modificadores de la enfermedad en pacientes asintomáticos, la identificación precoz de la obstrucción del TSVI mediante maniobras provocativas —incluido el ejercicio— podría resultar clave para optimizar el momento de futuras intervenciones. La evidencia acumulada sugiere que la obstrucción persistente del TSVI, incluso en ausencia de síntomas percibidos, puede tener un impacto adverso a largo plazo.
Este análisis observacional retrospectivo, realizado en un único centro terciario, limita la generalización de los resultados y no permite establecer relaciones causales. Además, dado el carácter dinámico de los gradientes del TSVI, algunos pacientes con obstrucción latente podrían haber sido clasificados erróneamente como MCH no obstructiva, pese al uso sistemático de maniobras provocativas.
¿Qué nos deja este estudio?
Los pacientes con MCH asintomática requieren una evaluación cuidadosa y sistemática para identificar fisiología obstructiva y confirmar un verdadero estado asintomático. Esta estrategia podría ayudar a optimizar el momento de las intervenciones terapéuticas, ya sea de manera preventiva o ante la aparición de síntomas tempranos. No obstante, estos hallazgos deben considerarse generadores de hipótesis y requieren validación en estudios prospectivos.
