Las terapias con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), como la dapagliflozina, y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona, han demostrado beneficios clínicos individuales en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) o levemente reducida (ICFElr). Sin embargo, hasta ahora no existían estudios aleatorizados que compararan de forma directa si la combinación de ambos fármacos ofrecía ventajas terapéuticas por encima del uso exclusivo de un iSGLT2. Para responder a este interrogante se diseñó el ensayo SOGALDI-PEF, cuyo objetivo fue evaluar si la adición de espironolactona a dapagliflozina proporciona beneficios adicionales en este grupo de pacientes.
Se trató de un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, abierto con evaluación ciega de los resultados, y estructura cruzada (crossover), que se llevó a cabo en dos centros portugueses. Fueron incluidos 108 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca sintomática en clase funcional II a IV según la NYHA, con fracción de eyección ventricular izquierda superior al 40 % y signos de enfermedad estructural cardíaca.
La mediana de edad fue de 76 años, el 57 % eran mujeres y el 45 % presentaba diabetes tipo 2. En cuanto a parámetros clínicos, el valor mediano de NT-proBNP fue de 746 pg/mL, el logaritmo transformado de este biomarcador fue de 6.6, la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) fue de 72 mL/min/1.73 m², y el potasio sérico alcanzó un valor mediano de 4.3 mmol/L.
Cada paciente recibió durante tres períodos consecutivos de 12 semanas las siguientes intervenciones: dapagliflozina en monoterapia, espironolactona en monoterapia, y la combinación de ambos. La dapagliflozina se administró en dosis de 10 mg diarios, mientras que la espironolactona se inició con 25 mg diarios o en días alternos, ajustada según la función renal y los niveles de potasio.
A medida que avanzaba el estudio, se decidió interrumpir prematuramente la rama de monoterapia con espironolactona debido a la evidencia creciente y establecida de los beneficios de los iSGLT2.
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El desenlace primario consistió en la comparación de los niveles de NT-proBNP (medidos en escala logarítmica) entre las distintas secuencias terapéuticas. Se calculó una muestra con potencia suficiente para detectar una diferencia de al menos 0.15 unidades en el Log NT-proBNP. También se evaluaron desenlaces secundarios como presión arterial sistólica, función renal estimada, cociente albúmina/creatinina en orina y niveles séricos de potasio.
La combinación de dapagliflozina con espironolactona redujo la concentración de Log NT‑proBNP en 0.11 unidades (IC 95 %: –0.22 a –0.01; P = 0.035), lo que equivale a una reducción relativa del 11 % en NT‑proBNP.
Además, los pacientes tratados con la combinación tuvieron mayor probabilidad de alcanzar una reducción ≥ 20 % en NT‑proBNP (OR.27, IC 95 %: 1.16–4.44; P = 0.016). Comparado con dapagliflozina sola, la terapia combinada redujo la presión arterial sistólica en 5.2 mm Hg, disminuyó el Log del cociente albúmina/creatinina en orina en 0.32 unidades (IC 95 %: –0.54 a –0.11), y provocó un descenso en la TFGe de 6.4 mL/min/1.73 m².
El potasio sérico aumentó en 0.32 mmol/L y la incidencia de hiperpotasemia (>5.5 mmol/L) fue del 4.8 % en el grupo combinado frente al 0.9 % con dapagliflozina sola.
Se observaron efectos adversos esperados como descenso de la función renal, aumento del potasio sérico y ocasional hipotensión, más frecuentes con la combinación.
¿Que nos deja este estudio?
En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o levemente reducida, la combinación de dapagliflozina con espironolactona logró una mayor reducción en NT‑proBNP que la monoterapia con dapagliflozina, sugiriendo menor estrés cardíaco. No obstante, esta combinación también estuvo asociada con una reducción más marcada del TFGe y un aumento de los niveles de potasio sérico, incluyendo un mayor riesgo de hiperpotasemia, lo que requiere estricta monitorización clínica.
El ensayo SOGALDI‑PEF aporta evidencia valiosa sobre los posibles beneficios y riesgos de esta estrategia combinada, indicando que puede ser útil en algunos pacientes seleccionados, siempre que se evalúen cuidadosamente los riesgos renales y electrolíticos previo al empleo.
