La angioplastia coronaria percutánea (PCI) continúa siendo una piedra angular en el tratamiento de la enfermedad coronaria, tanto en el contexto de síndromes coronarios crónicos como agudos. Tradicionalmente, la PCI ha sido guiada por angiografía, una herramienta ampliamente disponible pero limitada por su naturaleza bidimensional, que no permite evaluar con precisión la relevancia funcional ni las características morfológicas de las lesiones coronarias.
En contraste, las estrategias basadas en fisiología coronaria —como la reserva fraccional de flujo (FFR), el índice instantáneo libre de ondas (iFR) y sus derivados angiográficos— han demostrado mejorar la toma de decisiones clínicas al identificar lesiones hemodinámicamente significativas. De manera complementaria, la guía por imagen intravascular, mediante ultrasonido intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT), ha mostrado beneficios en la optimización del implante de stents y en los resultados clínicos. Este cuerpo de evidencia ha llevado a que las guías actuales recomienden con clase I tanto el uso de FFR en lesiones intermedias como el empleo de IVUS u OCT en lesiones complejas, incluyendo tronco coronario izquierdo, bifurcaciones y segmentos largos.
Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones, la angiografía continúa siendo la modalidad predominante en la práctica clínica. Además, la evidencia comparativa directa entre distintas estrategias —especialmente entre modalidades fisiológicas o entre técnicas de imagen— es limitada y en algunos casos contradictoria, como lo sugieren datos recientes que reportaron mayor mortalidad con iFR frente a FFR. En este contexto, definir la estrategia óptima de guía en PCI sigue siendo un área de interés clínico relevante.
Se realizó una revisión sistemática y un network meta-analysis de ensayos clínicos aleatorizados, mediante una búsqueda en PubMed y EMBASE hasta el 31 de mayo de 2025. Se incluyeron estudios que compararan al menos dos de las siguientes seis modalidades de guía en PCI: angiografía, ultrasonido intravascular (IVUS), tomografía de coherencia óptica/imagen de dominio de frecuencia óptica (OCT), reserva fraccional de flujo (FFR), FFR derivada de angiografía y el índice instantáneo libre de ondas (iFR).
El desenlace primario fue la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) definidos según cada estudio.
Se incluyeron 43 ensayos clínicos aleatorizados que abarcaron un total de 39.291 pacientes.
En comparación con la PCI guiada exclusivamente por angiografía, varias estrategias demostraron una reducción significativa del riesgo de MACE.
La PCI guiada por IVUS se asoció con una reducción del riesgo de MACE del 31% (HR 0.69; IC 95% 0.60–0.79), mientras que la guiada por OCT mostró una reducción del 25% (HR 0.75; IC 95% 0.63–0.90). En el ámbito de la fisiología, la guía por FFR también se asoció con una disminución significativa del riesgo (HR 0.81; IC 95% 0.70–0.95), a diferencia de otras modalidades fisiológicas que no evidenciaron beneficios consistentes.
De manera destacada, la PCI guiada por IVUS mostró superioridad frente a la guiada por iFR, con una reducción adicional del riesgo de MACE (HR 0.74; IC 95% 0.55–1.00), lo que refuerza el valor de la imagen intravascular en la optimización del procedimiento.
En los análisis por subgrupos, la guía por IVUS redujo el riesgo de MACE tanto en pacientes con síndrome coronario agudo como en aquellos con enfermedad coronaria estable, lo que sugiere un beneficio consistente independientemente del contexto clínico.
¿Qué nos deja este estudio?
Este network meta-analysis demuestra que las estrategias de guía basadas en imagen intravascular, particularmente IVUS y OCT, son superiores a la angiografía en la reducción de eventos cardiovasculares mayores. Entre las herramientas fisiológicas, solo la FFR mostró un beneficio claro y consistente.
Estos hallazgos refuerzan la evidencia actual y respaldan las recomendaciones de las guías clínicas, subrayando la necesidad de avanzar hacia una mayor adopción de estrategias guiadas por imagen y fisiología en la práctica diaria. En un escenario donde la angiografía sigue siendo predominante, este análisis aporta evidencia robusta para replantear el estándar de cuidado en la PCI, especialmente en pacientes y lesiones de mayor complejidad.
