Actualmente, las sociedades científicas han realizado una Actualización de las Guías de Manejo Clínico de la Patología Valvular Cardiaca. Tanto la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) como el Colegio Americano de Cardiología/Sociedad Americana del Corazón (ACC/AHA) han complementado los algoritmos de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad valvular, adicionando la evidencia científica disponible en los últimos años y de esta forma incrementando la precisión del manejo clínico de esta entidad.
En el contexto clínico de la estenosis aórtica (EAo), las Guías de manejo ESC y ACC/AHA presentan ciertas discrepancias entre sí en términos de sus recomendaciones de abordaje diagnóstico y terapéutico, por lo que es de vital importancia el conocimiento de estas diferencias a fin de tomar la mejor decisión para nuestros pacientes en forma individualizada.
La Dra. Catherine Otto (Seattle, USA) ha realizado una comunicación sobre las diferencias en las recomendaciones de ambas Guías clínicas, haciendo especial hincapié en 2 tópicos de interés: el tiempo de intervención y el tipo de intervención valvular.
Como sabemos, la EAo puede dividirse en su forma “clásica” (alto gradiente transvalvular), “bajo-gradiente con flujo conservado”, y los subtipos “bajo-flujo bajo-gradiente con función ventricular izquierda conservada” (LFLGc) y “reducida” (LFLGr), respectivamente. Esta clasificación va a impactar directamente en la elección y momento de la estrategia terapéutica.
- Momento de la Intervención
Pacientes con estenosis valvular aórtica severa sintomática
En este punto ambas guías clínicas no presentar mayores discrepancias. El reemplazo valvular aórtico (RVAo) está recomendado en pacientes sintomáticos con EAo severa, definida por una velocidad ≥4m/s y un gradiente transvalvular medio (Gmed) ≥40 mmHg, o aquellas con LFLGr (Gmed <40 mmHg, stroke volume ≤35 ml/m2 y FEVI <50%). La discrepancia es que además, la Guía ESC solicita una superficie de área ≤1.0cm2, mientras que la ACC/AHA sólo solicita la velocidad y gradiente (independientemente del área) cuando las valvas se encuentran con marcada calcificación. Ambas guías consideran sintomática a la valvulopatía por síntomas auto reportados o provocados mediante un test de esfuerzo.
Pacientes con estenosis valvular aórtica severa LFLG
En pacientes con LFLGr sintomáticos, ambas guías recomiendan la realización de un eco estrés con dobutamina a fin de determinar la severidad de la valvulopatía (área ≤1.0cm2). Mientras que la ESC recomienda el RVAo con evidencia de reserva de flujo contráctil (≥20% de incremento en el stroke volumen), la Guía ACC/AHA solo requiere una velocidad aórtica ≥4m/s (independientemente del flujo). De esta forma, ambas Guías procuran asegurar la severidad de la Eao.
En pacientes con LFLGc sintomáticos, las Guías ACC/AHA sugieren el RVAo cuando la valvulopatía es la causa más probable de los síntomas, mientras que la Guía ESC solo lo considera con grado de recomendación IIa. A su vez, ambas Guías coinciden en realizar las determinaciones de severidad con el paciente normotenso, asegurar un stroke volume ≤35 ml/m2, realizar la determinación del área valvular indexada (de acuerdo a la superficie corporal) particularmente en pacientes pequeños, y considerar la determinación del calcio valvular mediante tomografía computada.
Pacientes con estenosis aórtica severa asintomáticos y FEVI deteriorada
Más allá de sugerir el RVAo para pacientes con EAo severa con gradientes elevados y FEVI <50%, también se incorpora la sugerencia para FEVI<55% o a una disminución razonable desde 60%, basándose en estudios por imágenes que demuestran que los cambios en el miocardio ventricular izquierdo preceden a la aparición de síntomas.
Pacientes con estenosis aórtica severa asintomáticos y parámetros de marcada progresión de síntomas
Ambas Guías concuerdan en realizar RVAo en EAo severa de bajo riesgo quirúrgico en presencia de marcadores de rápida progresión de síntomas, a saber: velocidad ≥5m/s, concentración de BNP x3 de lo normal, incremento de la velocidad ≥0.3m/s/año, y severa calcificación valvular. Ninguna de las Guías recomiendan el tratamiento en EAo severa sintomática sin presencia de estos parámetros.
- Elección de la estrategia terapéutica
La decisión entre el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) o quirúrgico (CRVAo) va a realizarse considerando el riesgo del procedimiento, la expectativa de vida del paciente y la durabilidad de la prótesis. Cuando el riesgo quirúrgico es elevado, la recomendación es el TAVI transfemoral (siempre que exista factibilidad anatómica del acceso vascular). Considerando la durabilidad ≥5 años de las prótesis de TAVI, parece razonable recomendar el TAVI para pacientes adultos añosos, independientemente del riesgo quirúrgico.
En pacientes <75 años, o entre 65-80 años puede realizarse TAVI según la preferencia del paciente, considerando menor dolor, menor tiempo de estadía hospitalaria y un regreso más acelerado a las tareas habituales. Como diferencia a remarcar, la Guía ESC sólo contempla esto en pacientes con riesgo intermedio, mientras que la ACC/AHA pacientes con riesgo intermedio-bajo.
En pacientes jóvenes y con bajo riesgo quirúrgico, CRVAo permanece como estrategia de elección asociado a la elevada durabilidad de las prótesis valvulares. Así, en pacientes menores de 60-65, las prótesis mecánicas son la elección,mientras que en pacientes más añosos, las prótesis biológicas serían las indicadas.
