La insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) constituye una causa frecuente y grave de hospitalización, asociada con una elevada mortalidad y un alto riesgo de rehospitalización temprana. En la mayoría de los casos, el motivo del ingreso es la congestión —consecuencia del aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo— que se manifiesta clínicamente con disnea, distensión yugular y edema periférico.
Si bien las guías recomiendan los diuréticos de asa intravenosos como tratamiento de primera línea para la sobrecarga de volumen, no establecen objetivos específicos de descongestión. La congestión residual al alta se reconoce como un fuerte predictor de mortalidad, y distintos marcadores —como los péptidos natriuréticos, el diámetro de la vena cava inferior (VCI) y las líneas B en la ecografía pulmonar— se han asociado con un mayor riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardíaca.
No obstante, estudios previos como ESCAPE y PRIMA II no demostraron beneficios clínicos al guiar el tratamiento mediante objetivos hemodinámicos o niveles de péptidos natriuréticos, más allá de la evaluación clínica. En este contexto, el ensayo CAVA-ADHF, diseñado por Alexander Jobs y colaboradores, evaluó si la terapia de descongestión guiada por ecografía de la VCI, además de la valoración clínica, podía lograr una mayor reducción de los niveles de NT-proBNP al alta en comparación con la evaluación clínica sola.
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico que incluyó pacientes hospitalizados por ICAD (clase funcional NYHA ≥ III) con signos de congestión pulmonar, edema periférico y niveles de NT-proBNP >300 ng/L. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir terapia de descongestión guiada por ecografía diaria de la VCI más evaluación clínica, o bien evaluación clínica sola. El criterio de valoración primario fue el cambio en los niveles de NT-proBNP desde el ingreso hasta el alta.
En total, se aleatorizaron 388 pacientes, de los cuales 327 fueron incluidos en el análisis principal por intención de tratar. Casi todos los pacientes fueron aleatorizados dentro del primer día posterior a la admisión hospitalaria, y 25,3% lo fueron el mismo día del ingreso.
Las características basales estuvieron bien equilibradas entre los grupos. Los niveles medianos de NT-proBNP al ingreso fueron de 4.491 ng/L (rango intercuartílico [Q1–Q3]: 2.430–8.986 ng/L) en el grupo de atención habitual y de 5.111 ng/L(Q1–Q3: 2.606–9.782 ng/L) en el grupo guiado por ecografía de la VCI. Al alta, los valores medianos fueron de 2.857 ng/L (Q1–Q3: 1.403–5.310 ng/L) y 3.074 ng/L (Q1–Q3: 1.389–6.458 ng/L), respectivamente.
El criterio de valoración primario no mostró diferencias significativas entre los grupos. La diferencia en el cambio relativo de NT-proBNP entre el ingreso y el alta fue del 5,4% (IC 95%: −9,4% a 22,6%; p = 0,58).
Los eventos de seguridad fueron numéricamente menos frecuentes en el grupo guiado por ecografía de la VCI. Tampoco se observaron diferencias consistentes en los criterios secundarios, con tasas similares de hemoconcentración e intensidad del tratamiento diurético.
¿Qué nos deja este estudio?
La evaluación ecográfica adicional de los diámetros de la vena cava inferior no mejoró la eficacia del tratamiento de descongestión en comparación con la evaluación clínica sola en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
