En vista del elevado número de publicaciones aparecidas durante este año, incluso al considerar únicamente las revistas de mayor impacto, Helmut Baumgartner y cols. afrontaron nuevamente la compleja tarea de seleccionar los 10 “mejores” trabajos en el campo de la enfermedad valvular cardíaca (EVC). La selección se limitó a artículos publicados en New England Journal of Medicine, Journal of the American Medical Association, The Lancet, Nature, European Heart Journal, Circulation y Journal of the American College of Cardiology. Se excluyeron aquellos estudios publicados en 2025 pero disponibles en línea durante 2024.
Los 10 artículos fueron seleccionados por consenso entre los autores, ponderando la calidad metodológica, el impacto potencial sobre la práctica clínica y la investigación futura, así como el interés esperado para los lectores. Los autores reconocen que muchos otros estudios relevantes también habrían merecido ser incluidos.
Uso de la inteligencia artificial para la detección, evaluación y estratificación de riesgo en la enfermedad valvular cardíaca
La detección precoz de la enfermedad cardíaca estructural podría mejorar los resultados clínicos; sin embargo, los programas de cribado a gran escala se ven limitados por los costos y por la disponibilidad de grandes conjuntos de datos de imágenes adecuadamente anotados.
Poterucha et al. introdujeron un modelo de electrocardiografía basado en aprendizaje profundo, entrenado con más de un millón de registros de ritmo cardíaco e imágenes obtenidos en un sistema de salud amplio y diverso, capaz de detectar múltiples formas de enfermedad cardíaca estructural, incluida la EVC moderada o grave. El modelo mostró una alta precisión diagnóstica tanto en validaciones internas como externas, con un rendimiento consistente en distintos ámbitos asistenciales y entre diferentes grupos raciales y/o étnicos. Cuando se implementó en un ensayo clínico que incluyó pacientes sin estudios de imagen cardíaca previos, el modelo logró identificar con éxito enfermedad cardíaca previamente no diagnosticada. Estos hallazgos subrayan el potencial de la inteligencia artificial (IA) para ampliar el acceso al cribado de enfermedades cardíacas a gran escala.
Por su parte, el estudio DELINEATE-regurgitation desarrolló un sistema de IA destinado a evaluar la gravedad de la regurgitación valvular, incluyendo un total de 71 660 ecocardiogramas transtorácicos con 1 203 980 videos Doppler color. El modelo clasificó con precisión la severidad de la regurgitación valvular como moderada o mayor; los coeficientes kappa ponderados en los conjuntos de prueba internos y externos fueron de 0,81/0,76 para la insuficiencia aórtica, 0,76/0,72 para la insuficiencia mitral (IM) y 0,73/0,64 para la insuficiencia tricuspídea (IT). Un enfoque multivista que incorporó todos los videos Doppler color del estudio demostró ser superior a los enfoques de vista única. Además, los autores introdujeron un sistema novedoso para predecir la progresión de la IM (DELINEATE-MR-Progression), en el que la puntuación derivada por IA aportó un valor predictivo incremental frente a los predictores tradicionales, incluida la gravedad basal de la IM.
En conjunto, estos estudios basados en grandes conjuntos de datos sugieren que la IA está preparada para tener un impacto sustancial en el manejo clínico de la EVC en los próximos años.
Manejo de la estenosis aórtica grave asintomática
El manejo de la estenosis aórtica (EA) grave asintomática continúa siendo motivo de controversia. Genereux et al. realizaron un metanálisis a nivel de estudio de los cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA) disponibles, que incluyeron un total de 1427 pacientes, comparando el reemplazo valvular aórtico (RVA) precoz —quirúrgico o mediante implante valvular aórtico transcatéter (TAVI)— frente a la vigilancia clínica en pacientes con EA grave de alto gradiente, asintomática y con función ventricular izquierda preservada.
Con un seguimiento promedio de 4,1 años, el RVA precoz se asoció con una reducción significativa de las hospitalizaciones cardiovasculares no programadas o por insuficiencia cardíaca (IC) (tasa combinada 14,6% frente a 31,9%; P < 0,01) y del accidente cerebrovascular (4,5% frente a 7,2%; P = 0,03). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad total ni cardiovascular, con un alto grado de heterogeneidad entre los estudios. Es relevante destacar que, en el ECA de mayor tamaño, los pacientes asignados a vigilancia clínica que cruzaron a intervención dentro de los primeros 6 meses fueron contabilizados como eventos, una decisión metodológica discutible. Asimismo, resulta fundamental equilibrar estos beneficios a corto y mediano plazo con los riesgos a largo plazo, incluidos los relacionados con la prótesis valvular y la necesidad de reintervenciones. Se requieren seguimientos más prolongados y los resultados de los ensayos aleatorizados en curso (DANAVR y EASY-AS).
Tratamiento transcatéter o quirúrgico de la estenosis aórtica
El TAVI se utiliza de manera creciente para el tratamiento de la EA y su expansión hacia pacientes más jóvenes y de bajo riesgo ha reavivado el debate. En este contexto, los datos con seguimiento a largo plazo resultan esenciales y, durante este año, se publicaron dos informes relevantes de ECA.
El estudio PARTNER-3 aleatorizó a 1000 pacientes quirúrgicos de bajo riesgo a TAVI o a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. A los siete años de seguimiento, no se observaron diferencias significativas en los dos puntos finales compuestos primarios, que incluían muerte, accidente cerebrovascular y rehospitalizaciones relacionadas con el procedimiento, la válvula o la insuficiencia cardíaca. Los resultados hemodinámicos y la tasa de falla valvular fueron comparables entre ambos grupos. Cabe destacar que las curvas de Kaplan–Meier para mortalidad por todas las causas se cruzaron a los tres años, con una mortalidad numéricamente mayor en el grupo TAVI (19,5% frente a 16,8%).
El estudio NOTION-2 aleatorizó a 370 pacientes de bajo riesgo con la edad media más baja reportada hasta la fecha (71 años) y fue el primer ECA en incluir válvulas aórticas bicúspides (VAB). A los tres años, el mismo punto final primario utilizado en PARTNER-3 ocurrió en el 16,1% de los pacientes tratados con TAVI frente al 12,6% de los pacientes quirúrgicos (P = 0,4). En pacientes con EA tricúspide, las tasas fueron similares (14,5% frente a 14,4%; P = 1,0), mientras que los pacientes con VAB presentaron un mayor riesgo con TAVI (20,4% frente a 7,8%; P = 0,08), sin alcanzar significación estadística. Una vez más, los resultados hemodinámicos y la tasa de falla valvular fueron comparables.
Estos resultados respaldan desenlaces similares en pacientes más jóvenes y de bajo riesgo con válvulas tricúspides; no obstante, se impone cautela y se requiere mayor investigación en pacientes con VAB. El seguimiento a más largo plazo y las consideraciones de por vida —incluidas las reintervenciones esperadas y los explantes de TAVI— adquieren aún mayor relevancia en la población joven con EA.
Tratamiento médico junto con la intervención en la estenosis aórtica
Los pacientes de edad avanzada con EVC han sido, en general, excluidos de los ensayos aleatorizados de insuficiencia cardíaca. El estudio DapaTAVI⁶ asignó aleatoriamente a 620 pacientes a recibir dapagliflozina y a 637 a recibir únicamente atención estándar (estudio abierto) tras TAVI. La edad media fue de 82 años y el 49% eran mujeres. Todos los pacientes presentaban antecedentes de IC y al menos una de las siguientes condiciones: insuficiencia renal, diabetes o disfunción sistólica ventricular izquierda (≤40%).
Al año de seguimiento, el punto final primario —un compuesto de muerte por cualquier causa o empeoramiento de la IC, definido como hospitalización o consulta urgente— ocurrió en el 15,0% del grupo dapagliflozina frente al 20,1% del grupo control (P = 0,02). El beneficio estuvo impulsado principalmente por la reducción del empeoramiento de la IC, mientras que la tasa de mortalidad fue similar entre los grupos (7,8% frente a 8,9%). Este estudio resalta la importancia de un tratamiento médico óptimo concomitante en la EVC, incluso después de una intervención valvular.
Resultados en la práctica real de la cirugía por insuficiencia mitral
MITRACURE, un amplio registro retrospectivo internacional de pacientes consecutivos sometidos a cirugía valvular mitral aislada o combinada por insuficiencia mitral (IM), ofrece una perspectiva del “mundo real” sobre la presentación clínica, el manejo y los resultados en una población no seleccionada.⁷ La etiología más frecuente fue la mixomatosa (61%). El 43% de los pacientes se encontraba en clase funcional III/IV de la NYHA, el 30% presentaba insuficiencia cardíaca, el 47% recibía diuréticos, el 22% tenía fibrilación o aleteo auricular, el 35% mostraba fracción de eyección reducida y el 22% presentaba hipertensión pulmonar. Solo el 3% fue sometido a intervención precoz.
La tasa global de reparación fue del 62% y alcanzó el 80% en la IM degenerativa. La mortalidad intrahospitalaria fue del 4,5% en la cohorte total y del 2,3% en pacientes con IM degenerativa (1,8% en los casos aislados). El estudio pone de manifiesto que los pacientes continúan siendo derivados tardíamente y que pocos son tratados de forma precoz, lo que subraya la necesidad de desarrollar estrategias destinadas a mejorar la oportunidad del manejo y los resultados clínicos en la IM.
Intervenciones mitrales transcatéter
El impacto pronóstico del repair mitral percutáneo borde-a-borde (TEER) en la IM funcional auricular ha sido escasamente evaluado, y estos pacientes fueron excluidos de los tres ECA disponibles. Utilizando dos grandes cohortes japonesas, los autores compararon pacientes tratados con TEER del registro OCEAN-Mitral (N = 441) con controles tratados médicamente del registro REVEAL-IM funcional auricular (N = 640).
El TEER se asoció con una menor incidencia del punto final compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC (hazard ratio [HR] 0,65; P = 0,044), así como de mortalidad por todas las causas (HR 0,58; P = 0,044). Los beneficios se observaron principalmente en pacientes con IM residual ≤ leve tras el procedimiento, mientras que aquellos con IM residual ≥ moderada presentaron tasas de eventos similares a las del tratamiento médico. Los resultados se mantuvieron consistentes utilizando distintos métodos de ajuste y emparejamiento.
Muchos pacientes con IM grave no son candidatos ni a cirugía ni a TEER, y las alternativas terapéuticas siguen siendo limitadas. Guerrero et al. comunicaron los resultados del novedoso sistema de implante mitral transcatéter percutáneo SAPIEN M3® en un ensayo pivotal prospectivo, multicéntrico y de un solo brazo. De los 1171 pacientes evaluados, 299 —un tercio con IM primaria y dos tercios con IM secundaria— fueron finalmente implantados. La mortalidad a 30 días fue del 0,7%, con un puntaje STS promedio de 6,6%. No se registraron muertes intraprocedimiento, ni obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo con compromiso hemodinámico, ni conversiones a cirugía. La tasa del punto final primario de mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC fue del 25,2%, significativamente inferior al objetivo de desempeño preespecificado del 45%, derivado de los ensayos MITRA-FR y COAPT. Si bien estos resultados son alentadores, las tasas de exclusión fueron elevadas y el estudio careció de un grupo control por razones éticas evidentes.
Reparación transcatéter borde-a-borde para la insuficiencia tricuspídea grave
Hasta la fecha, los ECA que compararon TEER con tratamiento médico para la insuficiencia tricuspídea (IT) secundaria grave no han demostrado beneficios en puntos finales clínicos “duros”. El estudio TRILUMINATE Pivotal aleatorizó a 572 pacientes a TEER más tratamiento médico o a tratamiento médico solo, incluyendo una cohorte primaria y un enrolamiento posterior.
Al año de seguimiento, la calidad de vida fue superior en el grupo TEER; sin embargo, no se observaron diferencias en mortalidad ni en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, resultados relativamente “blandos” en un estudio abierto sin control con procedimiento simulado. A los dos años —permitiendo el cruce de tratamientos—, la tasa anualizada de hospitalizaciones recurrentes por IC fue significativamente menor con TEER (0,19 eventos por paciente-año frente a 0,26; P = 0,02). No obstante, la mortalidad por todas las causas fue similar entre los grupos (17,9% frente a 17,1%), al igual que la tasa de cirugía valvular tricuspídea (2,3% frente a 4,3%). Es destacable que la tasa anualizada de hospitalizaciones por IC fue significativamente menor en el enrolamiento posterior en comparación con la cohorte primaria, mientras que dicha tasa permaneció sin cambios en el grupo control, sin que se proporcionara un análisis de tiempo a evento. La selección de los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del TEER en la IT secundaria grave requiere una optimización adicional.
