La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal sometidos a diálisis de mantenimiento. A pesar de los avances en el cuidado nefrológico y cardiológico, la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca siguen siendo alarmantemente elevadas en esta población.
Dado que la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona desempeña un papel central en la progresión del daño cardíaco y vascular, se ha postulado que el bloqueo del receptor de mineralocorticoides podría ofrecer beneficios clínicos. En este contexto, el ensayo internacional ACHIEVE evaluó si la administración de espironolactona, un antagonista esteroideo del receptor de mineralocorticoides, podía reducir eventos cardiovasculares en pacientes en diálisis.
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, paralelo y doble ciego, realizado en 143 centros de 12 países. Se incluyeron pacientes adultos en diálisis de mantenimiento durante al menos tres meses, mayores de 45 años o bien mayores de 18 años con antecedente de diabetes.
Todos los participantes atravesaron previamente una fase de run-in con espironolactona 25 mg diarios para confirmar tolerancia y adherencia. Luego de esta fase, fueron asignados de manera aleatoria en una proporción 1:1 a recibir espironolactona 25 mg diarios o placebo.
El criterio de valoración primario fue un compuesto de mortalidad cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca.
En total, 2.538 pacientes fueron incluidos en el análisis, con 1.260 en el grupo espironolactona y 1.278 en el grupo placebo. La mediana de seguimiento fue de 1,8 años.
El estudio fue detenido de forma anticipada por recomendación del comité de monitoreo, al alcanzarse aproximadamente el 75 % de los eventos esperados, debido a futilidad.
El evento primario ocurrió en 258 pacientes asignados a espironolactona (10,46 eventos por 100 pacientes-año) y en 276 del grupo placebo (11,33 eventos por 100 pacientes-año), lo que se tradujo en un hazard ratio de 0,92 (IC 95 %: 0,78-1,09; p = 0,35). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa ni en las hospitalizaciones totales.
En cuanto a la seguridad, se registró un aumento de episodios de hiperpotasemia en los pacientes tratados con espironolactona, aunque en el marco del ensayo fue manejado con monitoreo. En los análisis exploratorios por subgrupos, se identificó una posible señal de beneficio en los hombres, pero no en las mujeres; sin embargo, estas diferencias no fueron concluyentes.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento, la espironolactona a dosis de 25 mg diarios no redujo el riesgo de mortalidad cardiovascular ni de hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con placebo, y se asoció a un incremento en la incidencia de hiperpotasemia.
Estos resultados indican que el bloqueo esteroideo del receptor de mineralocorticoides no ofrece beneficio clínico en esta población. Se requieren nuevas estrategias terapéuticas, incluyendo potencialmente antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides, para afrontar la elevada carga cardiovascular de los pacientes en diálisis.
