En el contexto de la evolución del cierre de la orejuela auricular izquierda (LAAO) como una estrategia eficaz para la prevención del ictus en la fibrilación auricular (FA), el régimen antitrombótico óptimo tras el procedimiento sigue siendo motivo de incertidumbre y debate continuo. El talón de Aquiles del LAAO es el desarrollo de trombosis relacionada con el dispositivo (DRT) tras una implantación exitosa, en particular durante el período crítico de endotelización. A pesar de los avances procedimentales, la DRT puede presentarse en el 2%–5% de los casos, e incluso hasta 1–2 años después del implante, y se ha asociado con eventos tromboembólicos. Otra limitación importante es el riesgo de oclusión incompleta, que puede comprometer los resultados a largo plazo.
La elección de la terapia a corto plazo tras el LAAO es, por lo tanto, especialmente desafiante, ya que debe reducir cuidadosamente el riesgo trombótico sin aumentar el riesgo de sangrado mayor, que constituye el evento adverso grave más frecuente tras el LAAO.
En la actualidad, no existe un consenso sobre la terapia antitrombótica óptima a corto plazo después del procedimiento. En consecuencia, las estrategias terapéuticas varían considerablemente entre estudios, regiones y prácticas clínicas, cada una con un perfil riesgo–beneficio distinto. En Europa, se recomienda habitualmente una terapia antiagregante dual (DAPT) a corto plazo seguida de terapia antiagregante simple (SAPT) de por vida, mientras que en Estados Unidos la estrategia aprobada sigue siendo la anticoagulación oral (OAC) a dosis estándar, con o sin aspirina, durante al menos 45 días, seguida de terapia antiagregante si las imágenes confirman un sellado adecuado del dispositivo.
En los últimos años, la anticoagulación oral directa (ACOD) a dosis bajas ha despertado interés, mostrando resultados prometedores para lograr un equilibrio óptimo entre los riesgos trombóticos y hemorrágicos. Sin embargo, su uso debe considerarse aún off-label, ya que los datos preliminares sobre su empleo tras el LAAO siguen siendo limitados.
Este estudio tiene como objetivo evaluar y comparar la eficacia y la seguridad de diferentes estrategias antitrombóticas, incluida la dosificación de ACOD, tras el LAAO mediante un metanálisis en red (NMA). Se realizó una revisión sistemática y un NMA siguiendo las guías Cochrane y PRISMA. Se incluyeron estudios elegibles que comprendían ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales que compararan al menos dos regímenes antitrombóticos en pacientes con fibrilación auricular no valvular sometidos a LAAO percutáneo. Los desenlaces primarios fueron el sangrado mayor y los eventos tromboembólicos. Los desenlaces secundarios incluyeron la trombosis relacionada con el dispositivo (DRT) y la mortalidad por todas las causas.
El metanálisis en red incluyó 52 estudios (49 observacionales y 3 ensayos clínicos aleatorizados), que en conjunto aportaron datos de 69.751 pacientes con fibrilación auricular no valvular sometidos a cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda, con un total de 2.779 eventos cardiovasculares. En la población combinada, la edad media fue de 73 años, el 59% de los pacientes eran hombres y el perfil de riesgo fue elevado, con puntuaciones medias de CHA₂DS₂-VASc de 4,2 y HAS-BLED de 3,2. Trece estudios aportaron información específica sobre el uso de anticoagulación oral directa (ACOD) a dosis bajas, con 1.454 pacientes y 83 eventos. En los estudios que evaluaron trombosis relacionada con el dispositivo (DRT), el seguimiento fue predominantemente temprano, de 1 a 3 meses en la mayoría de los casos, mientras que el seguimiento medio para tromboembolismo, sangrado mayor y mortalidad fue de aproximadamente 17 meses.
Se evaluaron siete estrategias antitrombóticas tras el LAAO: ACOD a dosis bajas, ACOD a dosis estándar, terapia antiagregante simple (SAPT), terapia antiagregante dual (DAPT), antagonistas de la vitamina K (AVK), ACOD más SAPT y AVK más SAPT, utilizando ACOD a dosis bajas como comparador de referencia. Entre los ACOD utilizados, apixabán fue el fármaco más frecuente, seguido de rivaroxabán y dabigatrán. Las dosis bajas correspondieron principalmente a apixabán 2,5 mg dos veces al día y rivaroxabán 15 mg una vez al día, mientras que dabigatrán 110 mg dos veces al día se utilizó en cohortes más pequeñas.
El sangrado mayor se reportó en 39 estudios que incluyeron 64.930 pacientes, con un total de 1.558 eventos, lo que representa una incidencia global del 2,4%. Tanto los ACOD a dosis estándar como a dosis bajas se asociaron de forma consistente con tasas significativamente más bajas de sangrado mayor en comparación con todas las demás estrategias antitrombóticas. Los ACOD a dosis estándar redujeron significativamente el riesgo de sangrado mayor frente a DAPT (OR 0,63; IC 95%: 0,43–0,94) y frente a la combinación de ACOD más SAPT (OR 0,58; IC 95%: 0,34–0,98). Los ACOD a dosis bajas mostraron una reducción aún más marcada del riesgo de sangrado mayor en comparación con SAPT (OR 0,30; IC 95%: 0,14–0,61), DAPT (OR 0,29; IC 95%: 0,15–0,55), AVK (OR 0,45; IC 95%: 0,22–0,93) y también frente a los ACOD a dosis estándar (OR 0,45; IC 95%: 0,22–0,92).
Los eventos tromboembólicos se informaron en 40 estudios que incluyeron 63.033 pacientes, con un total combinado de 321 eventos, lo que corresponde a una incidencia del 0,5%. Los ACOD a dosis estándar redujeron significativamente el riesgo de tromboembolismo en comparación con SAPT (OR 0,52; IC 95%: 0,30–0,88). Por su parte, los ACOD a dosis bajas redujeron significativamente el riesgo tromboembólico frente a SAPT (RR 0,37; IC 95%: 0,19–0,73), frente a DAPT (OR 0,50; IC 95%: 0,29–0,86) y frente a AVK más SAPT (OR 0,43; IC 95%: 0,21–0,88). Considerando los ACOD independientemente de la dosis, se observó una tendencia a la reducción del riesgo tromboembólico frente al resto de las estrategias antitrombóticas, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística.
La trombosis relacionada con el dispositivo fue reportada en 46 estudios, que incluyeron 61.588 pacientes y 395 eventos, con una incidencia global del 0,6%. Los ACOD a dosis estándar redujeron significativamente el riesgo de DRT en comparación con SAPT (OR 0,57; IC 95%: 0,38–0,94). Los ACOD a dosis bajas redujeron de manera significativa el riesgo de DRT tanto frente a SAPT (OR 0,37; IC 95%: 0,19–0,71) como frente a DAPT (OR 0,47; IC 95%: 0,27–0,82). En términos generales, tanto las dosis estándar como las dosis bajas de ACOD mostraron una eficacia superior frente al resto de las estrategias antitrombóticas para la prevención de DRT, aunque algunas comparaciones no alcanzaron significación estadística.
La mortalidad por todas las causas se informó en 23 estudios que incluyeron 59.641 pacientes, con un total de 505 eventos, lo que representa una incidencia del 0,8%. Los ACOD a dosis estándar se asociaron con una reducción significativa del riesgo de mortalidad en comparación con SAPT (OR 0,42; IC 95%: 0,28–0,63), DAPT (OR 0,55; IC 95%: 0,40–0,77), AVK (OR 0,48; IC 95%: 0,29–0,77) y AVK más SAPT (OR 0,63; IC 95%: 0,43–0,93). Los ACOD a dosis bajas también mostraron una reducción significativa de la mortalidad en comparación con SAPT (OR 0,46; IC 95%: 0,22–0,96), mientras que las comparaciones con el resto de los esquemas antitrombóticos arrojaron resultados neutrales.
En el análisis de jerarquización basado en P-scores, los ACOD se posicionaron de manera consistente como la estrategia antitrombótica con mejor balance entre eficacia y seguridad tras el LAAO. Los ACOD a dosis bajas alcanzaron los valores más altos para la prevención de sangrado mayor (P-score 0,9415), tromboembolismo (0,9948) y trombosis relacionada con el dispositivo (0,9525), lo que los identifica como la opción más eficaz para reducir simultáneamente el riesgo hemorrágico y trombótico. Aunque los ACOD a dosis bajas ocuparon el segundo lugar en la jerarquización de mortalidad por todas las causas (P-score 0,7738), por debajo de los ACOD a dosis estándar, mantuvieron un desempeño superior al de las terapias antiagregantes y los antagonistas de la vitamina K.
Desde el punto de vista metodológico, todos los modelos del metanálisis en red mostraron una adecuada convergencia y no se detectó evidencia estadística de inconsistencia para ninguno de los desenlaces analizados. La heterogeneidad fue moderada para sangrado mayor y tromboembolismo, con valores de I² entre 34% y 62%, mientras que los valores de τ² se mantuvieron por debajo de 0,25 en la mayoría de las comparaciones. Para trombosis relacionada con el dispositivo y mortalidad por todas las causas, tanto I² como τ² fueron bajos, lo que sugiere una alta consistencia de los resultados. La mayor heterogeneidad se observó en las comparaciones que involucraron estrategias basadas en antiagregantes, probablemente relacionada con diferencias en definiciones, duración del tratamiento y variabilidad en las prácticas clínicas locales.
¿Qué nos deja este estudio?
Los ACOD ofrecen un perfil de seguridad y eficacia superior en comparación con otras estrategias antitrombóticas tras el LAAO, al reducir significativamente los riesgos de sangrado mayor, eventos tromboembólicos y mortalidad. Si bien los ACOD a dosis bajas podrían proporcionar una reducción adicional del riesgo hemorrágico sin comprometer la eficacia, se requiere más investigación para confirmar su papel en la práctica clínica.
