La prevalencia de la isquemia critica de miembros inferiores (ICMI) se encuentra en aumento y continua siendo una causa importante de amputación del miembro comprometido y de mortalidad. Su tratamiento depende de la revascularización para mejorar la perfusión del miembro y para prevenir amputación. La decisión entre la revascularización por vía quirúrgica o percutánea, cuando ambos son posibles, varia significativamente y depende en mayor medida de la preferencia individual más que de la evidencia científica.
Durante el tercer día del Congreso AHA 2022 se presentaron los resultados del estudio BEST-CLI, estudio pragmático prospectivo, aleatorizado, multidisciplinario y de superioridad, diseñado para comparar en pacientes con ICMI la eficacia, calidad de vida y costos de la revascularización endovascular y quirúrgica.
Se incluyeron 1.830 pacientes con ICMI y arteriopatía periférica infrainguinal en dos ensayos de cohortes paralelas. Los pacientes que disponían de un único segmento de vena safena interna que podía utilizarse para la cirugía fueron asignados a la cohorte 1 y aquellos que necesitaban un conducto de derivación alternativo fueron asignados a la cohorte 2.
El punto final primario fue la sobrevida libre de eventos adversos mayores en las extremidades (MALE) o mortalidad por todas las causas. Como puntos finales secundarios se evaluaron la reintervención y la sobrevida sin amputación.
El Dr. Alik Farber presento los resultados del estudio global y el Dr. Matthew T. Menard el análisis de calidad de vida.
En la Cohorte 1 se incluyeron 1434 pacientes que fueron aleatorizados a tratamiento quirúrgico (n=718) o endovascular (n=716).
La mediana de tiempo al procedimiento indice fue de 4 días para la cirugía y 1 dia para el tratamiento endovascular. Los procedimientos del grupo quirúrgico incluyeron: 307 bypasses femoropopliteos, 276 femoro-tibiales o pedios y 115 popliteo-tibiales o pedios. El 85% de los procedimientos fueron realizados con un uno segmento safeno.
En el grupo endovascular, se realizo angioplastia a la arteria femoral superficial en 487 pacientes, 382 en la arteria poplitea y 381 en las arterias tibiales o pedias. El tipo de procedimiento endovascular vario dependiendo el segmento de la arteria tratada. Los procedimientos endovasculares fueron realizados por cirujanos basculare en el 73% de los casos, por cardiólogos intervencionistas en el 15% y por radiólogos intervencionistas en el 13%.
El éxito del procedimiento indice fue del 98% en el grupo quirúrgico y del 85% en el grupo endovascular.
En la cohorte 1, luego de una mediana de seguimiento de 2,7 años, la cirugia de bypass periferico se asocio a una reduccion significativa del punto final primario (42.6% vs 57.4%, HR 0.68, IC95%: 0,59 a 0,79; P<0,001) comparado con el tratamiento endovascular.
El grupo quirúrgico se asocio con una menor ocurrencia de reintervenciones mayores (0.2% vs 23.5%, HR 0.35, IC95%: 0.27-0.47) y con un menor requerimiento de amputacion del miembro afectado (10.4% vs 14.9%, HR 0.73, IC95%: 0.54-0.98).
La mortalidad por todas las causas y la mortalidad perioperatoria fueron similares en ambos grupos.
En la cohorte 2, un total de 396 pacientes sin una vena safena disponible fueron aleatorizados a tratamiento quirúrgico (n=197) o endovascular (n=199).
El éxito técnico fue del 100% en el grupo quirúrgico y del 80.6% e del grupo endovascular.
En el grupo quirúrgico se realizaron 105 bypasses femoro-popliteos, 86 femoro-tibiales o pedios y 18 popliteo-tibiales o pedios. Por su parte en el grupo endovascular se realizaron 133 procedimientos en la arteria femoral superficial, 114 en al poplitea y 86 en las arterias tibiales o pedias.
En la cohorte 2, no se observó diferencias en el punto final primario entre el tratamiento quirurgico y endovascular (42.8% vs 47.7%, HR 0.79, IC95%: 0.58-1.06, p=0.12) luego de una mediana de seguimiento de 1.6 años.
La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos en las dos cohortes.
Con respecto al análisis de calidad de vida, ambas estrategias de tratamiento mejoraron significativamente la calidad de vida de los pacientes
¿Qué podemos recordar?
En pacientes con isquemia critica de miembros inferiores que disponían de una vena safena adecuada para la revascularización quirúrgica (cohorte 1), la incidencia de eventos mayores en la extremidad o la mortalidad por todas las causas fue significativamente menor en el grupo quirúrgico que en el grupo endovascular. Entre los pacientes que carecían de un conducto de vena safena adecuado (cohorte 2), los resultados de los dos grupos fueron similares.
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