La angioplastia coronaria percutánea (PCI) constituye una piedra angular en el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos o con síntomas limitantes secundarios a enfermedad coronaria obstructiva. Sin embargo, en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa y enfermedad coronaria extensa y compleja, estos procedimientos se asocian a un riesgo significativamente elevado de muerte y complicaciones mayores.
En este contexto, el uso de soporte circulatorio mecánico percutáneo ha sido propuesto como una estrategia para mitigar estos riesgos durante procedimientos de alto riesgo. No obstante, la evidencia que respalda su utilización sigue siendo limitada. Ensayos previos, como aquellos que evaluaron el balón de contrapulsación intraaórtico, no demostraron una reducción significativa de eventos adversos mayores en comparación con estrategias sin soporte planificado.
Los dispositivos de flujo microaxial, que actúan como asistencias ventriculares izquierdas percutáneas, permiten un descargado continuo y no pulsátil del ventrículo izquierdo mediante su posicionamiento a través de la válvula aórtica. Aprobados inicialmente en 2015 para pacientes con disfunción ventricular severa sometidos a PCI, y posteriormente en 2018 para poblaciones de menor riesgo, su uso se ha expandido rápidamente en el contexto de procedimientos denominados protected PCI. Sin embargo, su impacto clínico comparado con una estrategia sin soporte mecánico planificado no había sido evaluado en un ensayo aleatorizado.
El estudio CHIP-BCIS3 (Controlled Trial of High-Risk Coronary Intervention with Percutaneous Left Ventricular Unloading) fue diseñado para abordar esta hipótesis, evaluando si la descarga ventricular izquierda percutánea con una bomba de flujo microaxial podría reducir la incidencia de muerte y eventos adversos mayores en comparación con una estrategia de PCI sin soporte circulatorio planificado.
Se trata de un ensayo aleatorizado en el que se incluyeron 300 pacientes con disfunción ventricular izquierda severa y enfermedad coronaria extensa, asignados en una proporción 1:1 a una estrategia de descarga ventricular izquierda electiva con bomba de flujo microaxial o a cuidado estándar durante una PCI compleja planificada.
El objetivo primario fue un compuesto jerárquico que incluyó muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular discapacitante, infarto de miocardio espontáneo, hospitalización por causas cardiovasculares o lesión miocárdica periprocedimiento, evaluado mediante análisis de win ratio con un seguimiento mínimo de 12 meses.
Un total de 148 pacientes fueron asignados al grupo con bomba de flujo microaxial y 152 al grupo de tratamiento estándar. Con un seguimiento mediano de 22 meses (rango intercuartílico 16 a 30), el 36,6% de las comparaciones por pares favorecieron a la estrategia con bomba microaxial, mientras que el 43,0% favorecieron al grupo de cuidado estándar, sin diferencias significativas (win ratio 0,85; IC 95%: 0,63 a 1,15; diferencia de −6,4 puntos porcentuales; p=0,30).
En cuanto a la mortalidad por cualquier causa, se registraron 47 eventos en el grupo tratado con bomba de flujo microaxial frente a 33 en el grupo de cuidado estándar, con una tendencia no significativa hacia mayor riesgo en el grupo intervención (hazard ratio 1,54; IC 95%: 0,99 a 2,41).
No se observaron diferencias relevantes entre ambos grupos en el riesgo de sangrado ni en complicaciones vasculares.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes con disfunción ventricular izquierda severa sometidos a PCI compleja, la estrategia de descarga ventricular izquierda electiva con una bomba de flujo microaxial no redujo el riesgo de eventos clínicos mayores a un seguimiento mínimo de 12 meses, cuestionando el beneficio clínico de una práctica ampliamente difundida en este escenario.
Los resultados fueron publicados simultáneamente en NEJM.
