La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo, a pesar de la disponibilidad de múltiples terapias farmacológicas y dispositivos avanzados. Entre los fármacos históricos empleados en este contexto se encuentran los glucósidos cardíacos, como la digoxina y la digitoxina, utilizados desde hace más de dos siglos. Sin embargo, la evidencia clínica sólida es escasa. De hecho, la mayoría de los datos disponibles provienen de un único ensayo aleatorizado, el estudio DIG, publicado en 1997. En dicho ensayo, la digoxina mostró un efecto neutro sobre la mortalidad global, aunque se observó que concentraciones séricas más bajas parecían asociarse con un mejor pronóstico, mientras que los niveles elevados resultaban perjudiciales. Aun así, se documentó una reducción en las hospitalizaciones por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, con mayores beneficios en pacientes con síntomas intensos y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) muy reducida.
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El estudio DIGIT-HF (DIGitoxin to Improve ouTcomes in patients with advanced chronic Heart Failure) fue diseñado para evaluar de manera rigurosa la eficacia y seguridad de la digitoxina en pacientes ICFEr avanzada. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, llevado a cabo en 55 centros de Alemania, Serbia y Austria.
Los criterios de inclusión consideraron a pacientes con HFrEF sintomática definida por clase funcional II de la NYHA con FEVI ≤30%, o bien clase funcional III–IV de la NYHA con FEVI ≤40%. Los participantes fueron asignados en proporción 1:1 a recibir digitoxina o placebo, siempre en combinación con el tratamiento estándar vigente.
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La digitoxina se inició con una dosis diaria de 0,07 mg, con posibilidad de ajuste ciego a 0,05 mg o 0,1 mg tras seis semanas, de acuerdo con la concentración plasmática alcanzada, cuyo rango objetivo era de 8–18 ng/ml.
El punto final primario se definió como un compuesto de muerte por cualquier causa o primera hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardíaca, evaluado bajo el principio de intención de tratar (ITT).
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El estudio incluyó 1.212 pacientes, con una edad media de 66 años, de los cuales el 20% eran mujeres. La FEVI promedio fue del 29%, y el 70% presentaba clase funcional III o IV de la NYHA. La mayoría de los participantes recibía terapias contemporáneas basadas en guías: 64% contaba con dispositivos desfibriladores y 25% con terapia de resincronización cardíaca.
A una mediana de seguimiento de 36 meses, se observo una reducción significativa en el riesgo del punto final primario en los pacientes del grupo digitoxina (39,5% vs. 44,1%; HR 0,82; IC 95% 0,69–0,98; p=0,03).
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No se observaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa entre el grupo digitoxina y el grupo placebo (27.2% vs. 29.5%; HR 0.86; IC 95% 0,69–1,07),
La primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca se registró en el 28.1% frente al 30.4% (HR 0.85; IC 95% 0.69–1.05). El número total de eventos combinados (muertes más hospitalizaciones) fue de 537 en el grupo digitoxina y 531 en el grupo placebo (razón de tasas 0,85; IC 95% 0,67–1,09).
Los análisis de subgrupos mostraron una consistencia global del beneficio, aunque los pacientes con frecuencia cardíaca ≥75 lpm o presión arterial sistólica ≤120 mmHg parecieron obtener un efecto más marcado.
En cuanto a la seguridad, los eventos adversos graves fueron reportados en el 4,7% de los tratados con digitoxina y en el 2,8% del grupo placebo, predominando los trastornos cardíacos (3,4% frente a 1,8%).
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Mensaje Final
La digitoxina, administrada mediante un esquema sencillo de ajuste de dosis, logró reducir significativamente el riesgo compuesto de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ICFEr, todos ellos bajo tratamiento estándar óptimo.
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Los resultados fueron publicados simultáneamente en NEJM.
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Referencia: Digitoxin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
