La miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHo) se caracteriza por hipertrofia del ventrículo izquierdo y obstrucción significativa del tracto de salida (TSVI), lo que puede generar síntomas limitantes y un riesgo cardiovascular elevado. El tratamiento farmacológico dirigido a mejorar la función cardíaca y la capacidad de ejercicio es fundamental para estos pacientes.
Aficamten es un inhibidor selectivo de la miosina cardíaca que reduce la hipercontractilidad subyacente a la MCHo. En un ensayo previo de fase III demostró mejorar la capacidad funcional en pacientes con síntomas persistentes pese al uso de betabloqueantes. No obstante, se desconocía si podía superar en eficacia a los betabloqueantes como tratamiento de primera línea. En este contexto, se diseñó el ensayo MAPLE-HCM, que fue presentado en el segundo dia del Congreso ESC 2025, cuyo objetivo fue comparar aficamten con metoprolol en pacientes con MCHo sintomática, incluyendo individuos sin tratamiento previo.
MAPLE-HCM fue un ensayo clínico de fase 3, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con comparador activo realizado en 71 centros de Norteamérica, Sudamérica, Europa, Israel y China. Se incluyeron adultos con MCHo sintomática, clase funcional NYHA II o III, capacidad funcional reducida (VO₂ pico <100% del predicho por edad y sexo) y puntaje en el cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ-CSS) ≤90.
Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a recibir aficamten (5 a 20 mg, ajustado según tolerancia) o metoprolol (50 a 200 mg, también ajustado según tolerancia), ambos como monoterapia.
El punto final primario fue el cambio en el consumo máximo de oxígeno (VO₂ pico), evaluado por prueba de ejercicio cardiopulmonar a las 24 semanas. Entre los puntos finales secundarios se incluyeron mejoría en clase funcional NYHA, cambios en el puntaje KCCQ-CSS, parámetros hemodinámicos (gradiente en el tracto de salida, índice de volumen auricular izquierdo), niveles de NT-proBNP y seguridad.
Un total de 175 pacientes fueron aleatorizados, con una edad media de 58 años y un 42% de mujeres. El 30% fueron pacientes de diagnóstico reciente o sin tratamiento previo. La mayoría alcanzó la dosis máxima asignada, tanto en el grupo de aficamten como en el de metoprolol.
A las 24 semanas, el VO₂ pico aumentó en 1,1 ml/kg/min (IC95% 0,5–1,7) con aficamten, mientras que disminuyó en 1,2 ml/kg/min (IC95% –1,72 a –0,8) con metoprolol. La diferencia entre grupos favoreció significativamente a aficamten, con una variación media ajustada de 2,3 ml/kg/min (IC95% 1,5–3,1; p<0,001).
Este beneficio se observó de manera consistente en todos los subgrupos preespecificados, incluidos los pacientes naïve.
En cuanto a los síntomas y estado de salud, el 51,1% de los pacientes tratados con aficamten experimentaron una mejoría ≥1 clase NYHA frente al 26,4% con metoprolol. El cambio medio en el puntaje KCCQ-CSS fue de 15,8 puntos en el grupo aficamten y 8,7 puntos en el grupo metoprolol. Asimismo, aficamten se asoció con reducciones significativas en el gradiente del tracto de salida, el índice de volumen auricular izquierdo y los niveles de NT-proBNP.
En términos de seguridad, la incidencia de eventos adversos emergentes con el tratamiento fue similar en ambos grupos: 73,9% con aficamten y 75,9% con metoprolol. Los eventos adversos graves ocurrieron en 8,0% de los pacientes con aficamten y en 6,9% con metoprolol, sin señales nuevas de seguridad.
¿Qué nos deja este estudio?
El ensayo MAPLE-HCM demostró que aficamten, administrado como monoterapia, fue superior a metoprolol en mejorar la capacidad funcional, los síntomas y parámetros hemodinámicos en pacientes con MCH obstructiva sintomática. Los beneficios fueron consistentes, incluso en pacientes recién diagnosticados o sin tratamiento previo, con un perfil de seguridad comparable al del betabloqueante.
Reflexión final
Los resultados del MAPLE-HCM marcan un cambio potencial en el abordaje terapéutico de la MCH obstructiva. Mientras que los betabloqueantes continúan siendo la primera opción en las guías clínicas, este estudio aporta evidencia robusta de que aficamten puede superar a metoprolol como tratamiento de inicio. La inhibición de la miosina se perfila así no solo como alternativa en pacientes refractarios, sino como estrategia de primera línea para mejorar síntomas, capacidad funcional y biomarcadores en esta población compleja.
