La enfermedad coronaria (CAD) es altamente prevalente en pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a implante valvular aórtico percutaneo (TAVI), lo que plantea un dilema clínico frecuente: si realizar revascularización coronaria sistemática antes del procedimiento o adoptar una estrategia más conservadora.
Históricamente, la angioplastia coronaria percutánea (PCI) previa al TAVI ha sido una práctica extendida con el objetivo de reducir el riesgo isquémico durante y después del procedimiento. Sin embargo, esta estrategia no está exenta de riesgos, particularmente en pacientes añosos y frágiles, en quienes la doble antiagregación plaquetaria puede incrementar significativamente el riesgo de sangrado.
En este contexto, surge la hipótesis de que diferir la PCI hasta después del TAVI —realizándola solo en caso necesario— podría ofrecer resultados clínicos similares, reduciendo a la vez complicaciones asociadas al tratamiento antitrombótico.
El estudio PRO-TAVI, presentado en el ACC 2026 y publicado simultáneamente en The Lancet, fue diseñado para evaluar si una estrategia de diferimiento de la PCI es no inferior a la revascularización sistemática previa al TAVI en pacientes con enfermedad coronaria.
El PRO-TAVI fue un ensayo clínico multicéntrico, abierto, aleatorizado y de no inferioridad, iniciado por investigadores, realizado en 12 hospitales de los Países Bajos entre octubre de 2021 y noviembre de 2024.
Se incluyeron 466 pacientes añosos y de alto riesgo con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria significativa, con una edad mediana de 81 años (rango intercuartílico 78–84) y un 36% de mujeres. El riesgo quirúrgico, evaluado mediante el Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality score, fue de 3,1% en mediana, y la complejidad anatómica coronaria, medida por el SYNTAX score, fue de 10.
Los pacientes fueron asignados en una proporción 1:1 a una de dos estrategias: PCI antes del TAVI o diferir la PCI con realización del TAVI inicial y revascularización posterior solo si era clínicamente necesario.
El endpoint primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y sangrado mayor al año. El análisis de no inferioridad se realizó en la población por intención de tratar, con un margen preespecificado de 11 puntos porcentuales.
De los 466 pacientes incluidos, 233 fueron asignados a la estrategia de PCI diferida y 233 a la estrategia de PCI previa al TAVI.
En el grupo de PCI diferida, el 11% de los pacientes requirió finalmente angioplastia tras el TAVI debido a síntomas persistentes o progresivos.
A un año, el endpoint primario ocurrió en 56 pacientes (24%) del grupo de PCI diferida frente a 60 pacientes (26%) del grupo de PCI previa. La diferencia absoluta de riesgo fue de −1,7% (intervalo de confianza del 95%: −9,5 a 6,2), con un hazard ratio de 0,89 (IC 95%: 0,62–1,28). Estos resultados cumplieron el criterio preespecificado de no inferioridad (p=0,0008), sin evidenciar superioridad entre estrategias (p=0,68).
En los endpoints secundarios, se observó una diferencia significativa en el sangrado mayor, que ocurrió en el 15% de los pacientes del grupo PCI-first frente al 6% en el grupo de diferimiento. Esta diferencia fue atribuida principalmente al uso de doble antiagregación plaquetaria tras la angioplastia. No se observó un aumento de la mortalidad asociado a estos eventos hemorrágicos.
¿Qué nos deja este estudio?
En pacientes añosos con enfermedad coronaria sometidos a TAVI, una estrategia de diferir la angioplastia coronaria demostró ser no inferior a la revascularización sistemática previa en términos de eventos clínicos mayores al año.
Además, diferir la PCI se asoció con una reducción significativa en el riesgo de sangrado mayor, lo que refuerza el valor de una estrategia más conservadora en esta población de alto riesgo.
Estos hallazgos sugieren que una aproximación individualizada, con TAVI inicial y revascularización selectiva, puede ser una estrategia válida y segura en pacientes seleccionados. No obstante, los resultados deben interpretarse en el contexto de una población predominantemente añosa y de riesgo intermedio-alto, por lo que su aplicabilidad en pacientes más jóvenes o de bajo riesgo aún requiere mayor evidencia.
