La enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) constituye una de las formas más graves de la cardiopatía isquémica, ya que compromete el flujo sanguíneo hacia una gran proporción del miocardio. Tradicionalmente, el bypass coronario fue la estrategia de elección para su tratamiento, pero los avances en la tecnología de los stents y en la terapia farmacológica han permitido que la angioplastia coronaria (ATC) sea una alternativa válida y segura en pacientes seleccionados. Sin embargo, persiste la preocupación acerca de complicaciones posteriores al procedimiento, como la reestenosis intrastent y la recurrencia de eventos isquémicos, lo que plantea el desafío de establecer la mejor estrategia de seguimiento en este grupo de alto riesgo.
La tomografía computarizada coronaria (TCC) ha surgido en los últimos años como una herramienta diagnóstica no invasiva de gran precisión, comparable a la angiografía invasiva, pero con menor riesgo de complicaciones y menor costo sanitario. Su potencial utilidad como estrategia rutinaria de control tras una ATC en el tronco coronario izquierdo ha sido objeto de debate.
El ensayo aleatorizado PULSE evaluó si la realización sistemática de una TCC a los 6 meses de la ATC a TCI aportaba beneficios clínicos en comparación con el seguimiento habitual basado en síntomas y pruebas de isquemia.
El ensayo PULSE fue un estudio abierto, con evaluación ciega de los eventos, aleatorizado y de iniciativa investigadora, realizado en 15 centros de Europa y Sudamérica. Se incluyeron pacientes consecutivos con estenosis crítica de TCI sometidos a ATC.
Los participantes fueron aleatorizados en proporción 1:1 a dos estrategias de seguimiento: un control con TCC a los 6 meses (brazo experimental) o el seguimiento estándar guiado por síntomas y pruebas de isquemia (brazo control).
En el grupo de TCC, si se detectaba reestenosis intrastent significativa, se realizaba coronariografía invasiva y revascularización de la lesión objetivo en caso de confirmación. Ante la detección de lesiones significativas en otros segmentos, el manejo se ajustaba a las guías vigentes. En el grupo estándar, los pacientes fueron tratados conforme a las prácticas habituales de cada centro.
El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio espontáneo, angina inestable o trombosis de stent a los 18 meses.
Se incluyeron 606 pacientes, con una edad media de 69 años y 18% de mujeres. La TCC se realizó en el 89,8% de los pacientes asignados al brazo experimental, a una mediana de 200 días del procedimiento inicial.
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No se observaron diferencias significativas en la ocurrencia del punto final primario entre los pacientes del grupo TCC y del grupo control (11.9% vs. 12.5%, HR 0.97, IC95%: 0.76-1.23, p=0.80)
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Sin embargo, se observó una reducción del riesgo de infarto de miocardio espontáneo en el grupo TCC en comparación con el control (0,9% vs. 4,9%; HR 0,26; IC 95% 0,07–0,91; p=0,004).
En cuanto a la revascularización, el seguimiento basado en TCC se asoció con un aumento de reintervenciones desencadenadas por hallazgos de imagen (4,9% vs. 0,3%; HR 7,7; IC 95% 1,70–33,7; p=0,001). Sin embargo, no se observaron diferencias en las reintervenciones clínicamente indicadas entre ambos grupos (5,3% vs. 7,2%; HR 0,74; IC 95% 0,38–1,41; p=0,32).
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Mensaje Final
El seguimiento rutinario con TCC a los 6 meses tras una angioplastía coronaria del tronco coronario izquierdo no redujo el riesgo combinado de muerte, infarto de miocardio, angina inestable o trombosis de stent en un seguimiento de 18 meses.
No obstante, el hallazgo de una reducción significativa en la incidencia de infarto espontáneo y la identificación de lesiones obstructivas susceptibles de nueva revascularización sugieren que esta estrategia podría ser de utilidad en pacientes seleccionados con anatomías complejas o mayor riesgo de complicaciones.
