La mayor parte de los eventos clínicos adversos luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) ocurren en pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) >35%. En este contexto, la estratificación de riesgo residual post IAM es una pieza clave para impartir un tratamiento médico precoz e individualizado.
Es conocido que un IAM genera un efecto deletéreo del sistema nervioso autónomo cardíaco, siendo esta disfunción nerviosa un factor de riesgo para un peor pronóstico clínico en el seguimiento, independientemente de la FEVI. A su vez, diversos estudios han demostrado que las arritmias subclínicas pueden preceder la ocurrencia de eventos clínicos adversos luego de un IAM, por lo que su detección precoz mediante telemetría cardiaca puede identificar aquel subgrupo de pacientes con mayor riesgo de complicaciones en el seguimiento.
Este estudio fue presentado durante las sesiones Hot Line del primer día del Congreso ESC 2021, por el Dr. Bauer, tuvo como principal objetivo determinar si la telemetría cardiaca continua mediante el uso de dispositivos implantables es superior al tratamiento estándar en la detección de eventos arrítmicos serios luego de un IAM, en pacientes con disfunción autonómica y FEVI 36-50%.
SMART-MI fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, iniciado por investigador que incluyó pacientes sobrevivientes de un IAM agudo (<40 días) con revascularización mediante angioplastia coronaria primaria (ATCp), una FEVI 36-50% y en ritmo sinusal. Se realizó a todos los pacientes un electrocardiograma por un periodo de 20 minutos a fin de detectar signos de disfunción autonómica. Fueron considerados como biomarcadores autonómicos digitales a la ‘capacidad de desaceleración’ (como determinación integral del tono vagal), y ‘periodo de repolarización dinámico’ (subrogante del efecto simpático durante la repolarización), marcadores que fueron previamente validados en amplias cohortes de pacientes post IAM. Se consideró a la disfunción autonómica con al menos la anormalidad de uno de los 2 marcadores presentes. Se analizó como objetivo primario de eficacia a la detección de eventos arrítmicos serios (EAS, fibrilación auricular [FA] ≥6 minutos, un bloqueo auriculoventricular ≥IIb, o a la taquicardia ventricular [TV] no sostenida/sostenida). Se analizó como objetivos secundarios a la mortalidad y los eventos adversos cardiacos y cerebrovasculares (MACCE).
En pacientes con disfunción ventricular y disfunción autonómica post infarto agudo de miocardio, la telemetría cardiaca mediante un dispositivo implantable detecta con elevada sensibilidad arritmias clínicas subclínicas, las cuales se encuentran vinculadas a mayor incidencia de complicaciones en el seguimiento.
Se aleatorizaron un total de 400 pacientes en relación 1:1 al implante de un dispositivo de telemetría cardiaco (Reveal), o el estándar de cuidado, con una mediana de seguimiento de 21 meses. La edad promedio de la poblacion muestral fue de 24 años, con un 24% de sexo femenino. Las características basales se encontraban bien balanceadas entre los grupos de interés.
Luego del periodo de seguimiento, se observó una diferencia estadísticamente significativa en términos del objetivo primario de eficacia, con una mayor detección de EAS en el subgrupo de telemetría continua, en relación al cuidado estándar (HR 6.3 [IC95% 3.4-11.8]; p<0.0001), aún luego de la exclusión de FA como EAS considerado. La detección de los EAS mediante la telemetría cardiaca conllevo a una mayor indicación de implante de marcapasos definitivo, realización del estudio electrofisiológico e iniciación de tratamiento anticoagulante, en relación al estándar de cuidado, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos analizados.
No se observaron diferencias en términos de mortalidad y MACCE en el seguimiento. A su vez, mediante una análisis por regresión de Cox, se identificó a la ocurrencia de EAS detectada mediante telemetría cardiaca implantable como un factor predictor de ocurrencia de MACCE en el seguimiento (HR 6.82 [IC95% 2.86-16.22]; p<0.001).
